高山市高齢者等住宅改造助成事業実施要綱.docVIP

　記　入　例 別記様式第３号（第５条関係） 住 宅 改 造 助 成 申 請 書 ＜介護保険自己負担一割分＞ 年　　月　　日 （あて先）高山市長 〒506-8555 申請者　住　所 高山市花岡町2丁目18番地 （対象者） 氏　名　　高　山　花　子　　印 ℡　　３５－３１８１ 高山市高齢者等住宅改造助成事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。 申請にあたり、私は暴力団員等若しくは暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有する者でないことを宣誓します。 なお、本申請の審査を行うにあたり、世帯の税務調査及び市税の納入状況を調査すること並びに必要に応じ、暴力団との関係について岐阜県警察本部に照会することを承諾します。 １対象者氏名 高　山　花　子 M?T?S ○○年　○月○○日生 （介護度　要介護３　　　）　男?女 ２申請理由（具体的に） 例）　　?玄関、廊下、階段、浴室への手摺りの取り付け ?廊下、居室の段差の解消 ?扉、便器の取り替え 等 ３主たる介護者の氏名　　　高　山　太　郎　　　対象者との続柄：夫 ４世帯の状況（同居者のみ） *続柄は?対象者を中心にして記入してください? 氏　　名 続　柄 性別 年齢 備　　　　考 高　山　次　郎 子 男 ○○ 生計中心者 高　山　太　郎 夫 男 ○○ 高　山　桃　子 子の妻 女 ○○ 高　山　　　緑 子の子 女 ○○ 高　山　三　郎 子の子 男 ○○ ５住居の状況　　　　持ち家　　　アパート　　　借家　　　その他 ※　添付書類：?補助金請求書 ※　なお、市税の未納がある場合は、本事業の助成はできません。 別記様式第３号（第５条関係） 住 宅 改 造 助 成 申 請 書 〈介護保険自己負担一割分〉 平成　　年　　月　　日 （あて先）高山市長 〒 申請者　住　所 高山市 （対象者） 氏　名 印 ℡　　－ 高山市高齢者等住宅改造助成事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。 申請にあたり、私は暴力団員等若しくは暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有する者でないことを宣誓します。 なお、本申請の審査を行うにあたり、世帯の税務調査及び市税の納入状況を調査すること並びに必要に応じ、暴力団との関係について岐阜県警察本部に照会することを承諾します。 １対象者氏名 M?T?S 　年　　月　　日生 （介護度 ）　男?女 ２申請理由（具体的に） ３主たる介護者の氏名 対象者との続柄： ４世帯の状況（同居者のみ） *続柄は?対象者を中心にして記入してください? 氏　　名 続　柄 性別 年齢 備　　　　考 生計中心者 ５住居の状況　　　　持ち家　　　アパート　　　借家　　　その他 ※　添付書類： ?補助金請求書 ※　なお、市税の未納がある場合は、本事業の助成はできません。 記入しない 別添請求書の「請求者」も 同じ対象者氏名で記入！