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申請格式（本表式各級學校適用，“*”為必填欄，其他依申請條件加註填寫） 103學年度財團法人教育部接受捐助獎學基金會獎學金申請表 *申請獎學金名稱 （限填1項，否則作廢） *申請人姓名 *性別 *出生年月日 籍貫 *身分證字號 *學籍 *就讀校名 *就讀級別 就讀系所別 就讀院名 *就讀學位 *全學年平均成績 *德行成績 *學業成績 *體育成績 *檢附資料（請勾選已備文件） （高中職等無德行成績評等者，請於下欄「德行評語」欄填寫成績單內評述內容） （請填寫申請學年度上、下學期，以及全學年平均成績） （請填寫最近學年度體育成績，並檢附該學年度全學年成績單） 學生證或在學證明影本 必須 上下學期或全學年度成績單 必須 清寒證明文件 清寒、低收入、中低收入） 身心障礙證明文件（本項限學生本人） 單親證明文件（戶籍謄本或戶口名簿等） 其它證明文件＿＿件（如籍貫、獎狀、受災證明、服務證明、家人身障證明等） *申請人簽章： 上學期： 下學期： 平均： 上學期： 下學期： 平均： 上學期： 下學期： 平均： 德行評語（無德行成績評等者填寫，請簡短敘述）： 無體育成績原因（請勾選）： 尚未選修 碩博士免修 身心障礙免修（檢附證明） 學校評語及意見 *申請人電話 *申請人戶籍地址 住宅： 手機： *學校初審 通過　　　 不通過 審核單位： 審核人員簽章： 聯絡電話： *學校印信（學校初審後請於本申請表加蓋大印，可突破框距）： 基金會預審 通過 不通過 附表:檢附資料黏貼處 學生證、低收入卡、身心障礙手冊等較小文件請黏貼於本表；成績單、清寒證明、戶籍謄本等較大文件請以裝訂於本表後 學生證影本黏貼處 （正面） 必　　黏　　貼 低收入卡影本黏貼處 （正面） 可　　浮　　貼 學生本人或家人身心障礙手冊 影本黏貼處 （正面） 可　　浮　　貼 學生證影本黏貼處 （反面） 必　　黏　　貼 低收入卡影本黏貼處 （反面） 可　　浮　　貼 學生本人或家人身心障礙手冊 影本黏貼處 （反面） 可　　浮　　貼 裝訂處 裝訂處