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身体障害者用自動車改造費助成事業運営要綱
第１号様式（第５項関係）
身体障害者用自動車改造費助成金交付申請書
（あて先）長崎市福祉事務所長
下記のとおり交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 年 月 日 住 所 長崎市桜町６番３号 氏 名 長崎 太郎 生年月日 大?昭?平 55 年 10 月 1 日生 申 請 金 額 １００，０００ 円 ※受付 年 月 日 改造の箇所及び改造の概要（できるだけ具体的に）
手動運転装置 助成対象者 身体障害者手帳 長崎市 第 12345 号 交付 Ｈ20年 5月 20日 等級1種1級 障害名 手帳に記載してある障害名を記載してください 運転免許証番号 第 1座机电话号码 号 交付年月日 平成10年 6月 1日 車種及びナンバー 長崎 333 な 1234 自動車使用の目的 通勤に使用する必要があるため 交付決定のため、対象者及び対象者の属する世帯の所得状況について、
長崎市福祉事務所長が確認することに同意します。 世帯状況
対象者を含む 氏 名 個人番号 続柄 生年月日 同意欄 長崎 太郎 1座机电话号码012 本人 Ｓ55.10.1 ? 長崎 花子 1座机电话号码234 妻 Ｓ52.8.10 ? 長崎 一郎 1座机电话号码512 子 Ｈ20.12.1 ? ? ? ? 調査者の意見
氏名 印 （注）添付書類：業者の見積書（具体的内容のわかるもの）
※欄は記入しないこと
記 入 例
見積金額が10万円未満なら、見積金額を記入
本人を含めた家族全員分を記入
同じ印で可
ここは記入しません
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