北京经济技术开发补充医疗保险办法.doc

北京经济技术开发区补充医疗保险办法 一、总 则 第一条 为了提高职工医疗保障水平，减轻职工医疗费用负担，根据《北京市基本医疗保险规定》、《北京市企业补充医疗保险暂行办法》、《北京市企业职工生育保险规定》和《北京经济技术开发区条例》的有关规定，制定本办法。 第二条 本办法适用于在北京经济技术开发区（以下简称开发区）缴纳基本医疗保险费的用人单位及其职工 (不包括灵活就业人员)。 第三条 用人单位及其职工在缴纳基本医疗保险费的基础上可以参加开发区补充医疗保险。 开发区补充医疗保险的补助水平应与开发区经济发展水平以及用人单位和职工的承受能力相适应。 二、补充医疗保险费 第四条 开发区补充医疗保险费由用人单位缴纳,实行区域统筹，单独列帐，实行收支两条线管理。 用人单位缴纳补充医疗保险费在本单位上一年度职工工资总额4%以内的部分从成本中列支。 第五条 开发区补充医疗保险年度（以下简称保险年度）为每年1月1日至12月31日。保险年度缴费标准为非农业户籍职工每人420元、农业户籍职工每人180元。 用人单位应以当期本单位在开发区缴纳基本医疗保险的人数，按年或月足额缴纳开发区补充医疗保险费。不按时足额缴纳的，开发区补充医疗保险资金不予支付其医疗费。 三、补充医疗保险费支付范围 第六条 开发区补充医疗保险费主要用于以下范围费用的支付： （一）在基本医疗保险基金及大额医疗费用互助资金支付范围内： 1．门（急）诊医疗费用超过开发区补充医疗起付标准，应由个人负担的部分； 2．住院医疗费及特殊病门诊医疗费用中应由个人负担的部分； （二）超过大额医疗费用互助资金最高支付限额以上部分的医疗费用； （三）未列入《北京市企业职工生育保险规定》范围的用人单位女职工，符合国家和本市计划生育规定的在生育期间所发生的医疗费用; （四）年度健康体检费用。 第七条 本补充医疗保险不予支付下列费用： （一）非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； （二）在非定点零售药店购药的； （三）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的； （四）因本人吸毒、打架斗殴或者因为其他违法行为造成伤害的； （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； （六）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； （七）按照北京市和本办法规定应当由个人自付的； （八）不符合《北京企业职工生育保险规定》支付范围的医疗费用。 第八条 在一个保险年度内，开发区补充医疗保险门（急）诊医疗费起付标准为450元，年度健康体检费支付标准为每人120元。 第九条 参加开发区补充医疗保险的职工（以下简称参保人员）在一个保险年度内发生的医疗费用，分别按下列办法支付： （一）门(急)诊医疗费用 1.累计超过开发区补充医疗保险费起付标准以上至大额医疗费用互助资金起付标准以下部分的费用，补充医疗保险报销比例为80%； 2.累计超过大额医疗费用互助资金起付标准以上应由个人负担部分的费用，补充医疗保险报销比例为80%； 按2%的缴费比例参加北京市基本医疗保险的农民工，其发生的医疗费超过大额医疗费用互助资金起付标准以上部分按40%予以支付； 3.累计超过大额医疗费用互助资金最高支付限额以上部分的费用，补充医疗保险报销比例为85%； 4．累计支付最高数额为2万元。 （二）住院医疗费用及特殊病门诊医疗费用 1.基本医疗保险最高支付限额以下应由个人负担的费用(含个人账户支付部分)，补充医疗保险报销比例为90%； 2.累计超过基本医疗保险最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）以上的费用，按大额医疗费用互助资金与个人分担比例，应由个人负担的部分，补充医疗保险报销比例为90%； 3.累计超过大额医疗费用互助资金最高支付限额以上的费用，补充医疗保险报销比例为95%； 4．累计支付最高数额为10万元。 （三）特殊照顾人员医疗费用 参加开发区补充医疗保险的用人单位中享受国务院特殊津贴或获得国务院、省（直辖市、自治区）授予有突出贡献的专家、依照国家和本市规定享受医疗照顾的人员，经开发区人事劳动和社会保障局审核，其医疗费用按以下办法支付： 1．门（急）诊医疗费用累计超过开发区补充医疗保险费起付标准及大额医疗费用互助资金最高支付限额以上应由个人负担的部分，补充医疗保险报销比例为95%，门（急）诊医疗费用累计支付最高数额为2.5万元； 2．住院医疗费用及累计超过大额医疗费用互助资金最高支付限额以上应由个人负担的部分，补充医疗保险报销为比例98%。住院医疗费用累计支付最高数额为15万元。 （四）生育医疗费用 未列入《北京市企业职工生育保险规定》范围的用人单位女职工，符合国家和本市计划生育规定的在生育期间所发生的医疗费用，参照《北京市企业职工生育保险规定》的有关规定，由开发区补充医疗保险给予支付。 （五）年度健康体检费