诊断学(第二课时)课程.pptVIP

诊断学 水肿、皮肤粘膜出血、呼吸困难 、咳嗽与咳痰、咯血、发绀 咳嗽与咳痰 呼吸道每天分泌约100ml粘液，但通过蒸发和不自觉咽下，平时不引起咳嗽、咳痰。 只有在呼吸道受到各种刺激和分泌物增多时，才引起咳嗽、咳痰。 咳嗽与咳痰 咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一种防御动作，借以清除呼吸道分泌物和异物。 咳嗽与咳痰 如果频繁的刺激性咳嗽，影响工作和休息时，则失去其保护性意义。 因此长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象，可能会导致：气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开… 咳嗽与咳痰 咳痰：是借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物排出口腔外的现象。 痰：当各种原因（微生物性、物理性、化学性、过敏性等）使咽喉、气管、支气管及肺发生炎症时，黏膜充血、水肿、粘液分泌增多，毛细血管通透性增高，浆液大量渗出，渗出物与粘液和吸入的尘埃及某些组织破坏产物，混合成痰。 咳嗽发生的机理 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起。 刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管和胸膜等的感受器。 刺激也可来自呼吸道以外的器官如脑、耳和内脏。 剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。 咳嗽与咳痰的病因 呼吸道疾病：是引起咳嗽咳痰最常见的原因；从鼻咽部到小支气管整个呼吸道粘膜受刺激均可引起咳嗽。常见于：咽喉炎、喉癌；气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核；肺炎、肺结核、肺癌、理化及过敏因素。 胸膜疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤。 心血管疾病：左心衰、右心衰。 中枢性疾病：脑炎、脑膜炎（刺激延髓咳嗽中枢）。 其他因素：ACEI药物引起咳嗽、胃食管反流病。 咳嗽与咳痰 干性咳嗽：咳嗽时无痰和痰量很少。见于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、气道异物、肺结核早期等。 湿性咳嗽：咳嗽时伴有痰液。主要见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张等。 咳嗽与咳痰 支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘时，痰量多呈脓性，静置后可出现分层现象，上层为泡沫，中层为粘液或浆液脓性，下层为坏死组织。 黄脓痰提示呼吸道化脓性感染。 草绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染。 红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。 急性肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。 铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染。 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出提示有真菌感染。 合并厌氧菌感染时，脓痰有恶臭。 咳嗽伴呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、气道异物、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎和肺结核、大量胸腔积液及气胸、肺淤血、肺水肿、肺栓塞。 咳嗽伴发热：常见于上呼吸道感染、肺炎、胸膜炎、肺结核。 咳嗽伴胸痛：常见于胸膜炎、肺炎、气胸、原发性支气管肺癌、肺栓塞。 咳嗽伴咯血：常见于支气管扩张、肺结核、原发性支气管肺癌、肺癌转移、二尖瓣狭窄等。 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支气管扩张、脓胸合并支气管胸膜瘘等。 咳嗽伴哮鸣音：常见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管及支气管异物、新生物等。 咳嗽伴杵状指：常见于支气管扩张、肺脓肿、原发性支气管肺癌等。 咳嗽伴呕吐：小儿咳嗽时常伴有呕吐，如百日咳；成人咳嗽剧烈时可伴有呕吐。 临床实践 患者，男性，50岁。主诉咳嗽、咳痰20年，加重1周。20年来每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少，色白粘稠，伴气短，无咯血、无低热、食欲缺乏、盗汗。1周前受凉，症状加重，气急明显，痰色黄脓性，不易咳出。吸烟史20年，10支/日。其父因“肺气肿”病故。 思考题：该患者咳嗽、咳痰的特点及可能的病因、机制？ 答案：AECOPD、肺部感染引起咳嗽、咳痰。 咯血定义 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。 少量咯血表现为痰中带血； 大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。 咯血鉴别 经口排出的血还可能来自口腔、鼻咽部出血，因此明确咯血前需详细检查口腔及鼻咽部。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。 另外，咯血须与消化道出血引起的呕血鉴别。呕血：是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。 支气管疾病 常见于支气管扩张症、支气管肺癌，此外，慢性支气管炎、支气管结核和支气管良性肿瘤、支气管内结石亦可引起咯血。 其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石侵犯支气管粘膜或病灶毛细血管，使其通透性增加，血液渗出或粘膜下血管破裂所致。 肺部疾病 常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺栓塞、肺吸虫病、肺真菌病、肺含铁血黄素沉着症和肺血管畸形等。 在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变