臺北市九十三學年度學前學前特殊教育幼兒入幼稚園鑑定.docVIP

臺北市99學年度公立幼稚園疑似身心障礙幼兒學期中鑑定實施計畫 壹、、、、、、、、、、、臺北市學年度幼兒學期中鑑定流程圖 臺北市99學年度公立幼稚園疑似特殊教育幼兒學期中鑑定申請表 行政區： 學校名稱： 國小附設幼稚園 申請日期： 年 月 日 學 生 基 本 資 料 幼兒姓名 身分證字號 性別 □男 □女 出生年月日 年 月 日 實足年齡 歲 月 年組 □大□中□小 班別 □普 □特 戶籍地址 通訊地址 家長或 監護人 姓 名 與幼兒關係 聯絡電話 O： H： 手機： 檢附 資料 身心障礙 手冊(影本) □無 □有 障礙類別： （多障者註名障礙項目： ） 等級：□輕□中□重□極重 核發日期: 年 月 日 重新鑑定日期: 年 月 日 醫學診斷 評估資料(影本) □重大傷病證明（病名： ） □早療評估報告書(評估日期： 年 月 日/下次鑑定日期： 年 月 日 診斷結果： ) 評估醫院名稱 □醫（療）院所診斷證明書(診斷結果： ) 診斷醫院名稱 其他 □學期中鑑定轉介表 □臺北市學前兒童發展檢核表 □其它： 幼兒障礙或問題(已檢附醫學評估資料者免填) 障礙領域：□認知 □語言溝通 □動作發展 □生活自理 □社會情緒 問題敘述： 園方 洽詢 人員 資料 班 級 導 師 電話 （O） 班 級 導 師 電話 （O） 園 長 電話 （O） 其 他 電話 （O） 園方傳真電話 （以上電話請務必填寫） ＊本表僅供99學年度學期中鑑定申請用，如不敷使用請自行影印或請至47/web/sser/資源分享/表單 下載列印。 ＊未檢附相關證明文件者請於鑑定會議召開前完成補件，逾期未補件視同放棄鑑定。 ＊臺北市學前兒童發展檢核表請逕行至.tw/medicine/check.htm下載列印。 ＊學期中鑑定轉介表請至49/web/sser/資源分享/表單下載列印。 ※本申請表暨相關檢附書面資料，免備文逕送臺北市南區特教資源中心；聯絡人：輔導服務組-張佩琁組長 電話708；鮑繼蘭主任 電話706 ；聯絡箱：157 ；傳真 班級教師： 園長： 臺北市99學年度公立幼稚園疑似身心障礙幼兒學期中鑑定 家長同意書 本人同意子弟 接受臺北市99學年度 公立幼稚園疑似特殊教育幼兒學期中鑑定，如經臺北市學前特殊教 育幼兒鑑定及就學輔導會確認為特殊教育幼兒，同意接受特殊教育 通報系統建檔與相關特殊教育服務。 家長或監護人簽