臺北縣oo國民中小學高關懷學生評估指標表(參考用)97.docVIP

新北市○○國民中小學個案關懷卡-D鐘點專業人員專案申請表 填表人： 填表日期：　　年　　月　　日 職　稱： 學校社工師　 學校心理師（○臨床心理師 ○諮商心理師） 輔導教師 其他 壹、學校輔導介入及評估摘要 1.學校輔導介入期： 年 月 日～ 年 月 日 2.學校輔導概況簡述：（文字條列式敘述） （1）個案問題摘要： （2）已處理或解決的問題： （3）主要轉介問題與需求： 4.已介入資源或服務 學校輔導團隊（○輔導教師 ○學校社工師 ○臨床心理師 ○諮商心理師） 學校特教服務 學校仁愛基金 早午餐補助 課後照顧 攜手計畫 夜光天使 通報高風險家庭（通報時間：___________，接案單位或人員：_____________________） 通報家庭暴力暨性侵害防治中心（通報時間：________，接案單位或人員：______________） 申請其他福利單位協助（通報時間：________），說明 轉介醫療資源 轉介其他資源 如公部門或私部門等其他資源 附表D-1鐘點專業人員服務計畫表（以每小時記錄） 本案為初次申請鐘點專業人員服務。 本案為再次申請鐘點專業人員服務，為第 次申請。 次數 預計 日期/時間 對象 服務方式與內容 1 □案主 □家長 □教師 2 □案主 □家長 □教師 3 □案主 □家長 □教師 4 □案主 □家長 □教師 5 □案主 □家長 □教師 6 □案主 □家長 □教師 貳、團隊輔導計畫擬定 （此部分由學校輔導團隊、鐘點專業人員等共同填寫） 1.後續問題評估： 2.後續輔導目標、團隊分工及資源整合方案： 團隊共同簽名： 年 月 日 若需進行第２次專案申請，請再使用一份新的D表 輔導組長： 輔導主任： 校長： 附表D-2新北市校園鐘點專業人員專案服務評估結果與處置建議表 校名： 晤談次數： 次 個案姓名： 出生： 年 月 日 性別：□男 □女 接案日期： 年 月 日 教育階段：□高中 □國中 □小學（ 年 班） 班級類型：□普通班 □資源班 □特教班 □技職班 陪同晤談人員：□家長 □導師 □輔導老師 □特教老師 □學校社工師 □學校心理師（○臨床心理師 ○諮商心理師） □其他 主要轉介問題與需求： 會談與評估： 處置建議與計畫： 接案者姓名： 職稱： 聯絡電話： 新北市國民中小學學生個案關懷卡 2