定期定额转帐捐款授权书填表日期年月日.docVIP

定期定額轉帳捐款授權書 填表日期：　　年　　月　　日 立授權書人 以下簡稱本人 茲同意財團法人喜憨兒社會福利基金會 以下簡稱本會 透過台灣票據交換所媒體交換業務（ACH）機制，自下述委託代繳金融機構之存款帳戶轉帳捐款，並遵守代繳機構及台灣票交所有關規定。 發動行代號：座机电话号码 交易代號：530 發動行：台新銀行 發動者統編：座机电话号码 授權帳戶資訊 用戶號碼： 基金會填寫 戶　　名： 身份證號： 銀行名稱： 分　　行： 帳　　號： 通訊地址： 聯絡電話： 授權人用印蓋章： 金融機構核印欄位 捐款人無需填寫 主管： 核章：※資料不符請送回本會 □印鑑不符　□資料未全 □其它_________________ 捐款方式及用途 ※我願意捐助喜憨兒基金會 □工作培力計畫 □安心照顧計畫 □送愛到部落計畫 □一般捐款 每月定額捐款　□300元/月 □500元/月 □1,000元/月 □其他_________元/月 捐款人基本資料 收據抬頭 身分證字號 （公司行號請寫統一編號） ※□同意 □不同意 喜憨兒基金會將本捐款資料提供財政部作為年度綜合所得稅申報 收據地址 □□□ 聯絡電話 手機 E-mail 性 別 □男 □女 生 日 民國 年 月 日 資訊訂閱 □喜憨兒電子報/月 E-mail □喜憨兒季刊 紙本