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特种设备作业人员考试申请表 档案编号： 申请人姓名 性别 照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核 作业项目 项目 代号 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续： □ 是 □ 否 工作简历 培训情况 本人已在 参加特种设备安全教育和培训。 本人自 年 月至 年 月 在 单位实习（工作）。 用人单位意见（注） （公章） 年　 月 　日 相关材料 □身份证明（复印件，1份） □照片（近期2寸、正面、免冠、彩色照片，2张） □学历证明（毕业证复印件，1份 A4纸复印） □健康证明和实习证明（各1份 A4纸） □安全教育和培训证明（1份 A4纸） □其他 声明：本人对材料实质内容的真实性负责N3 内燃观光车司机 N4 蓄电池观光车司机 N5 大型游乐设施作业 大型游乐设施操作 Y3 健康证明 ，身份证号 ，该同志身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷，特此证明。 （单位公章） 年 月 日 实习证明 ，身份证号 ，自 年 月 日至 年 月 日在我单位实习，有 （作业人员要求有三个月以上申请项目的实习经历，管理人员要求有二年以上申请项目的工作经历）以上申请项目的实习（工作）经历，特此证明。 （单位公章） 年