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健康体检表 姓名： 编号：□□-□□□□□□ 体检日期 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它 □/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 Kg 腰 围 cm B M I Kg/m2 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常： □/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*