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附件2－4调查问卷 一、居民健康档案核查表 ? 说明： 1.??????随机抽取2010－2011年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康档案是否规范。 2.??????根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 3.??????将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 ? 1.1 地区： 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构） — 2 受访者基础资料 ? 2.1 档案编号 — 2.2 姓名 — 2.3 性别 ①男 ②女 ? 2.4 联系方式 ? 3 居民健康档案真实性核查 ? 3.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④查无此人或电话错号（视为不真实） ? 3.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？ ? ? ①知道 ②没有（视为不真实，结束问卷） ③不了解（结束问卷，作为失访） ? 3.3 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（