药品经营许可证请表.docVIP

《药品经营许可证》（零售）申请表 拟办企业名称： 怀仁县万民康药店 章 隶属部门： 地 址：朔州市怀仁县怀河路与怀应路交叉口侧 所 在 地：城市（朔州）县城（怀仁）乡村（ ） 填表日期： 2004 年 11 月 18 日 朔州市食品药品监督管理局 填 表 说 明 1、同意开办立项申请后，方可填写本表； 2、本表可打印或使用钢笔、碳素笔填写，字迹清晰，涂改无效； 3、企业名称应按工商行政管理部门预核准的全称填写； 4、地址应填写具体街名及门牌号； 5、若为非法人企业，法定代表人一栏可空缺； 6、若不设药品仓库的，仓储情况及仓储设备一栏可空缺； 7、经济性质应按工商行政管理部门核准的填写； 8、联系电话一律按前四位为区号，后面为电话号码或移动电话号码填写； 9、从事药品经营管理工作年限按实际从事累计年填写； 10、经营范围包括“中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）”； 11、从事药品经营人员系指直接接触药品的所有人员； 12、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。 申 请 基 本 情 况 申请人 张美芬 单位代码 个人身份证号 1座机电话号码7 住址 邮政编码 038300 拟办企业名称 朔州市怀仁县万民康药店 申请日期 2014年11月 拟办企业地址 怀仁县怀河路与怀应交叉口西侧 邮政编码