林紫沙盘团体成长小组学员登记表.docVIP

林紫沙盘团体成长小组学员登记表 姓名 性别 出生年月 身体状况 体重（kg） 身高（m） 所在学校 就读性质 □走读 □住校 家庭信息 家庭住址 邮编 联系电话 是否与老人同住 家庭状况 双亲家庭 □两地分居 □离异家庭 □丧偶家庭 再婚家庭 □养子家庭 □隔代家庭（不与父母同住） 父母状况 父亲姓名 职业 母亲姓名 职业 电话、手机 E-mail □　顺产□　剖腹产□　 第（　）胎　　　　家中排行（　　） 兄弟姐妹：　　个　分别是 0－13岁前抚养人、抚养人的变化情况及持续抚养时间 年龄 抚养人 抚养时间 （　）－（　）岁 （　）－（　）岁 （　）－（　）岁 家庭关系情况 父母的关系情况 与父母的关系 与兄弟姐妹的关系 与重要他人的关系 重要生活事件 年龄 事件的详细情况 性 经 历 手淫、性教育、性虐待、月经史 女性 请填完表格后发送邮件至：座机电话号码2@ 林紫青少年沙盘成长小组 咨询电话：0755－座机电话号码