干眼症多因素调查表--此处春江有明月.docVIP

一 低雄激素水平。（是否有使用抗雄激素药物：如：治疗前列腺疾病等？） 高雌激素水平。（是否有更年期雌激素治疗、是否有女性卵巢疾病、是否有长期服用避孕药？） 是否有抗组胺药物应用（如：扑尔敏、息斯敏、眼局部抗组胺药物等）、B-受体阻断药、镇痉药、利尿药和一些精神调节药？ 是否有眨眼频率（过低）？、是否有睑裂变大？ 电脑使用时间（几个月或几年）？平均每天使用时间？是否有视频终端的高度持平或高于眼睛高度？ 六 是否确诊卵巢功能早衰（出现干眼病的症状和征象，但泪液生成不受影响）？ 是否长期暴露于空调、低湿度环境下？ 八 是否被诊断过：类风湿性关节炎，或全身性红斑狼疮、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病、全身性硬皮病、原发性胆道硬化或混合型结缔组织病？ 是否使用异维A酸或保肤灵治疗痤疮或酒渣鼻？ 是否有夜视力下降的现象？ 是否有节食、服用减肥药物？ 是否有长期使用含防腐剂眼药（每日点眼药超过6次，持续时间超过一个月）？ 十三 是否做过屈光手术（如：Lasik、RK、PRK手术），术后眼睛干涩现象出现在术后多久？ 是否患肉状瘤病、淋巴瘤、艾滋病、造血干细胞移植后、泪腺切除？ 是否患下列可导致泪腺导管阻塞的疾病：沙眼、瘢痕性类天疱疮和粘膜类天疱疮、 多形红斑、眼部化学烧伤或热烧伤？ 是否患有糖尿病？ 是否有长期佩戴隐形眼镜？（屈光性软镜或硬镜、美瞳镜） 是否在眼干的基础上，伴有口干、鼻部干燥、（女性有阴道干涩）现象? 是否在眼睛干涩不适之前，患慢性眼表疾病？并多次眼科治疗用药。 二十 ? 眼部是否长期暴露于紫外线照射，如:电焊刺激，不合格防护面罩？ 是否患有丙肝？或其它类型肝炎？ 是否做过大切口的白内障手术或角膜移植手术？ 有没有进行放射治疗或全身化疗？ 是否有确诊过甲状腺疾病？ 知否有膝关节或肘关节或髋关节不定期的酸痛？ 是否有手指关节或脚趾关节痛？ 是否有手指关节或脚趾关节痛？ 二十八 眼睛症状：是否至少下述一个问题符合您： 1、 您每日有持续的、令人烦恼的干眼病并持续超过3月吗？ 2、 您有反复地眼中有砂子或砂砾的感觉吗？ 3、 您使用泪液代用品每日超过3次吗？ 二十九 口腔症状：是否至少下述一种问题符合您： 1、您每日有口干感并持续超过3月吗？2、您作为成人却有反复、持续性的唾液腺肿胀吗？3、 您经常饮用液体帮助吞下干性食物吗？ 三十 、您最近3个月的药物使用情况和治疗情况？ 有好转？ 没有变化？ 症状加重？ 症状反反复复不稳定？