河南省三级医院历质量评价标准.docVIP

河南省三级医院病历质量评价标准 项目 书写项目 项目分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 （一）病案首页5分 病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范（常见问题;患者或联系人住址不详、电话等） 首页医疗信息未填写 单项扣分 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 （二）出院（死亡）记录10分 出院（死亡）记录 10 1、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分 *缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 单项扣分 缺某一部分内容（如死亡原因）或记录有缺陷 1/项 出院记录缺医师签名 2 死亡记录无死亡时间或未具体到分 5 2、出院诊断依据充分、诊断明确、全面 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 2 3、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 3-5（重大缺陷10） 4、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等（3分） 缺死亡病例讨论记录 2 死亡病例讨论记录不规范 1 （三）