家族健康状况调查表编号年月日.docVIP

家族健康状况表家族成员总人数统计表与本人关系 祖父 祖母 外祖父 外祖母 父亲 母亲 伯 叔 姑 舅 姨 表兄 表姐 堂兄弟 堂姐妹 儿子 女儿 人数 二、直系血亲（四代）家族成员患病故去人数统计表代 系 与本人关系 家族患病成员 家族故去成员 年龄 病名 年龄 故去原因（病名） 祖代 父系 祖父 祖母 母系 外祖父 外祖母 父代 父系 父亲 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 母系 母亲 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 本代 父系 堂兄妹 堂兄妹 堂兄妹 堂兄妹 母系 表兄妹 表兄妹 表兄妹 表兄妹 兄弟姐妹 兄弟姐妹 兄弟姐妹 兄弟姐妹 子代 儿女 儿女 儿女 儿女 家族健康状况统计表 填 写 说 明 一、本表为的重要参考文件。 二、项目栏 堂兄弟姐妹为叔、伯、姑的子女，表兄弟姐妹为舅姨的子女。 三、填写家族患病成员栏目时，如果患病名称不详，可填写你认为的病名，病名是指住院确诊或医生确诊的急、慢性病 感冒、食物中毒、外伤除外 。如果精确年龄不详，可填大概年龄。 四、家族故去成员的年龄不清楚时，可填写您认为的大概年龄，病名如不详，以您认为的病名为准，填写清楚。 五、如果需要填写的项目，栏目表格不够，可另附相应表格填写。 六、故去的成员，原因不清楚、应填写：不详。如意外故去，应填写：意外。 七、故去人员如有婴儿时，不足1岁以月计算，特别要填写故去原因。 八、家庭成员患病，经住院治疗（手术、药物）治愈的，疾病名称也要填入患病栏目中。如：阑尾炎，手术治愈，请在患病栏中填写：阑尾炎（治愈）。 九、家族成员中有明确的遗传性疾病、畸形也要填入患病栏中。 十、与本人不同辈份和同辈份堂亲、表亲、亲兄弟、姐妹家族成员，在各栏目填写时，按年龄顺序填写，如：叔伯姑栏目，第一顺序填大伯，将大伯填入栏内，将叔、姑二字划掉。其它栏目填写类推。 2