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申请日期： 年 月 日 编号： 组委会填写 2010年度中国社会创新奖申请书 一、申报项目基本情况 1.申请项目名称：______________________________________________________项目启动日期：__________________月，完成时间：_________年_________月 3.项目负责人：__________________________________________________________ 4.项目实施对象：__________________________，受益人群数量：_______其他经费来源：_________A.基金会资助 B.企业资助 C.其它社会组织资助 D.政府拨款 E.项目服务收入 F.实施单位自筹 G.境外机构资助 H.其他_______ 7.项目服务领域：___________ A.教育 B.科学研究 C.文化 D.卫生保健 E.公共设施建设 F.灾害救助 G.扶贫济困 H.环境保护 I.法律援助 J.社区服务 K.社会服务 L.慈善中介与志愿促进 M.其他_______ 二、申报项目实施机构基本情况 1.项目全称：_______________________________________________________________________，登记类型：___________________________ A.社会团体 B.基金会 C.民办非企业单位 D.民办事业单位 E.工商登记的非营利机构 F.其他__________年_____月，登记证书编号：_________________________ 4.登记管理机关：_____________________，业务主管单位：_____________________ 5.项目实施机构工作人员数：　　　人 三、申报项目描述请分别用500字回答下列问题1.简述申请项目的2.该项目发起的主要动因是什么？ 3.该项目解决了哪些新的社会问题？ 4.哪些人从该项目受益获得了何种直接或间接的利益项目需要说明的其他问题。_____________________________________________________邮编______________ 网站__________________ __________电子邮件_________ ___________________ 电话____________________________________传真________________________________ 联系人____________________________手机______________________________________ 单位负责人签_____________________________________________________ 五、请您特别注意以下事项 申请截日期：请将您的申请材料寄至：100871,北京大学廖凯原楼327室，肖红霞收。 电子版请发至: mail@ 咨询电话：座机电话号码 座机电话号码 座机电话号码 传 真：座机电话号码 座机电话号码 申请表电子版亦可从“中国社会创新网 ”网上下载： — 1 —