康复护理04吞咽障碍的评定与康复护理.pptxVIP

04;1.掌握吞咽障碍患者的护理措施及健康教育。

2.熟悉吞咽障碍的分类及临床表现。

3.了解吞咽障碍的病理生理机制。;患者，男，65岁，近期做过心脏手术。手术后，患者突发脑卒中，影响了左侧大脑半球的运动前皮质。患者既往患过抑郁症，现仍在服用抗抑郁药治疗；曾患特发性面神经麻痹，影响了第Ⅶ对脑神经上部和左侧下半面部。患者此次因吞咽障碍前来就诊。患者主诉咀嚼困难，自觉有严重的哽噎感和喉部异物感。口颜面功能检查发现左、右侧面部肌肉均无力，双唇不能闭拢。伸舌右偏，活动范围减小；口腔唾液少，发音时声音粗糙、鼻音重。吞咽造影检查发现喉上抬受限。

思考：

1.该患者可初步诊断为哪类吞咽障碍？

2.护士应如何正确地对该患者进行护理评估？

3.请提出该患者的护理诊断和护理措施。;04;一、病因;1.口咽部疾病

口咽部疾病，如咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等。

2.食管疾病

食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。

3.神经肌肉病

神经肌肉病，如脑血管意外、脑外伤、脑瘫、周围神经疾病、帕金森病、各种各样的肌病（如肌萎缩性侧索硬化、萎缩性肌强直症）等。

4.精神疾病

精神疾病，如癔症、阿尔茨海默病等。;二、病理生理机制;1）生理

口腔准备期是食物进入口中得到咀嚼的阶段，其关键在于形成大小和黏稠度适于下咽的食团。唇、腭和舌部肌肉的协调运动，正常的味觉、温度觉、触觉和本体觉是完成这一过程的必要条件。

唇部闭合可保证食物不从口中溢出，舌根和软腭相接可避免食物落入咽部，使口腔形成一个封闭空间。

2）病理

影响上述生理环节的多种因素，如口腔闭合不良、齿颊沟内食物残留、食团形成障碍、颞下颌关节咬合障碍和认知功能障碍等均可引起口腔准备期的功能障碍。;1）生理

口腔转运期是把咀嚼形成的食团送入咽部的阶段，是随意运动过程，受皮质延髓束控制。舌部开始向后推送食团的时刻为口腔期的开始，而食团越过腭舌弓的时刻则是咽部期的开始。在口腔期，口腔准备期形成的食团位于舌面正中；然后，舌尖开始向舌上方运动，舌与腭的接触扩大至后方；舌部由前向后呈波??形上抬，食团被推向咽部。

2）病理

口腔转运期可以出现与口腔准备期功能障碍相同的病理因素，还可能因舌根部无力而导致食物向咽部推送不利。;1）生理

咽部期是食团通过吞咽反射由咽部向食管转移的阶段，在正常情况下不超过1s，并伴有呼吸运动的瞬间停止。咽部期在食团通过腭舌弓时开始，在喉部上抬后结束。

在食团越过上腭舌弓之后，舌根部向上、向后继续挤压食物，软腭的感受器首先受到刺激，引发软腭上抬，咽后壁向前与软腭相接，封锁鼻咽与口咽的间隙，闭合腭咽部以防食物倒流入鼻腔。

吞咽反射的传入神经主要来自软腭、咽后壁和会厌。吞咽中枢位于延髓，其中孤束核、疑核和靠近颅神经运动核的其他脑干网状结构目前被认为是吞咽动作的延髓中枢模式发生器。;（1）软腭异常：软腭上抬无力导致腭咽部无法闭合，吞咽过程中口咽与鼻咽完全相通，食物向鼻腔倒流，从而在吞咽后发生误吸。同样的情况也可发生在腭裂患者。

（2）咽喉部上提异常：甲状舌骨肌和腭咽肌功能障碍，以及舌骨上提障碍均可导致咽和喉部的上提异常，使气道在吞咽过程中不能及时关闭，导致误吸。

（3）咽缩肌无力：可导致会厌谷和梨状隐窝食物残留，在吞咽结束后引起误吸。

（4）环咽肌功能障碍：环咽肌松弛、张力异常、纤维化或增生均有可能导致吞咽协调障碍。;1）生理

食管期是食团由食管向胃部移送的阶段，受脑干和肌间神经丛控制。从咽部开始的蠕动波逐渐向下行进，推动食团跨越食管的三个生理性狭窄，最终到达胃部。食管的第一个狭窄位于其起始处，距离中切牙约15cm；第二个狭窄位于左主支气管后方与之交叉处，距离中切牙约25cm；第三个狭窄在穿膈的食管裂孔处，距离中切牙约40cm。

食管期从食物跨越食管上括约肌开始，至食物跨越食管下括约肌结束。食管下括约肌和食管上括约肌不同，其在食物向下行进过程中不需要其他肌肉的牵拉就能主动松弛。一旦食物跨越食管下括约肌，该肌就会保持一定的张力，维持食管下口闭合，防止食物从胃部反流入食管。;（1）食管运动障碍：弥漫性食道痉挛、食道失弛症、硬皮病、老年性食管功能紊乱、环咽肌功能障碍。

（2）食管炎：胃食管反流症、食管感染（HIV的并发症，病原体可为白色念珠菌或疱疹病毒等）、放疗引起的放射性食管炎、药物引起的药物性食管炎（多见于胶囊或糖衣片在食道内破裂或拆开服用,可见于应用钾盐溶液、奎尼丁、维生素和矿物质片者）。

（3）结构异常：异常嵌顿、肿瘤或淋巴结肿大等因素均可导致异物感和吞咽障碍。;1.精神性吞咽障碍

精神性吞咽障碍是指功能性吞咽障碍，患者害怕吞咽，吞咽功能一般正常。

2.病理性吞咽障碍

病理性吞咽障碍是指吞咽通道的结构出现病理改变，使食团由口腔运送到胃的过程受到阻碍。