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健康评估实习手册 （供校护理专业高职用） 复旦大学护理学院内儿临床护理学教研室 二00四年七月 健康评估实习注意事项 1．学生必须认真参加每次实习，不得无故迟到、早退或缺席。 2．教师必须认真、负责带好每次实习，不得随意更改实习时间。每次实习须点名，了解学生出席情况。 3．学生进入示教室实习，必须遵守示教室的有关制度和规定。 4．学生进病室示教必须着白制服，仪表端庄，不浓妆，不留长指甲。 5．学生进入病室必须保持安静，不得大声喧哗。 6．学生与患者接触过程中必须举止庄重，说话得体，尊重和爱护患者。 7．学生应勤奋学习，努力实践，切实掌握健康评估技能，实习中遇到问题随时向带教教师请教。 一般状态、皮肤、浅表淋巴结检查 【】【】【】～【】【】【】～【】【】 头、面、颈部检查 【】【】【】～【】【】【】～【】【】 胸廓及肺部检查 【】【】【】～【】【】【】～【】【】【】【】【】～【】【】【】～【】【】【】【】【】～【】【】【】～【】【】【】【】【】～【】’s征的检查方法。 （4）脑膜剌激征：颈强直、Kernign’s征、 brudzinski’s征的检查方法。 （5）上、下肢肌力和肌张力的检查方法。 脊柱、四肢及神经系统病理体征 【】【】～【】【】 护理病历书写 【】【】～【】【】【】【】【】 姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 婚姻： 民族： 籍贯 职业： 文化程度： 工作单位： 联系人： 入院日期： 入院方式： 病史叙述者： 可靠程度： 主 管医生： 主管护士： 病 史 主诉 现病史 既往史 既往健康状况：良好□ 一般□ 差□ 曾患疾病或传染病史：无□ 有□（ ） 外伤史：无□ 有□（ ） 手术史：无□ 有□（ ） 过敏史：无□ 有□（过敏原： 临床表现： ） 目前用药史 目前用药情况：无□ 有□ 药物名称 剂量与用法 末次用药时间 疗效 不良反应 功能性健康形态 健康感知与健康管理 自觉健康状况：良好□ 一般□ 较差□ 家族遗传疾病史：无□ 有□（ ） 吸烟：无□ 有□（约 年，平均 支／日。戒烟：未□ 已□ 年） 嗜酒：无□ 有□（约 年，平均 两／日。戒酒：未□ 已□ 年） 其他个人嗜好：无□ 有□ 遵从医务人员健康指导：是□ 否□ 原因 对所患疾病原因：知道□ 不知道□ 环境中危险因素：无□ 有□ 寻求促进健康的行为：无□ 有□ 营养与代谢 饮食型态：普食□ 餐日 软食□ 餐日 半流质□ 餐日 流质□ 餐日 禁食□ 餐日 忌食□ （ ） 治疗饮食□ 食欲：正常□ 亢进□ 食欲减退□ 近期体重变化：无□ 有□ 体重增加约 kg/月，体重减轻约 kg/月 饮水：正常□ 多饮□ ml/日 限制饮水□ ml/日 咀嚼困难：无□ 有□ 原因 吞咽困难：无□ 有□ 原因 排泄 排便：正常□ 便秘□ 腹泻□（ 次/日） 失禁：无□ 有□（ 次/日） 造瘘：无□ 有□ 类型 ，能否自理 能□ 否□ 应用泻药：无□ 有□ 药物名称 ，用法 排尿：正常□ 增多□ 次／日 减少□ 次／日 颜色（ ） 排尿异常：无□ 有□ 类型 活动与运动 生活自理能力： 在空格中相应数字下打勾，1 完全自理；2 部分自理；3 完全不能自理 项目 1 2 3 进食 转位 洗漱 如厕 洗澡 穿衣 行走 上下楼梯 购物 备餐 理家 活动耐力：正常□ 容易疲劳□ 咳嗽：无□ 有□ 咳痰：无□ 易咳出□ 不易咳出□ 吸痰□ 睡眠与休息 睡眠：正常□ 入睡困难□ 多梦□ 早醒□ 失眠□ 睡眠/休息后精力充沛：是□ 否□ 辅助睡眠：无□ 有□ 药物 认知与感知 疼痛：无□ 有□ 部位 视力：正常□ 近视□ 远视□ 失明□（左□ 右□ ） 听力：正常□ 耳鸣□ 减退（左□ 右□ ）耳聋（左□ 右□ ） 助听器：无□ 有□ 眩晕：无□ 有□ 原因 定向力：正常□ 障碍□ 记忆力：良好□ 减退 短时记忆□ 长时记忆□ 丧失□ 注意力：正常□ 分散□ 语言能力：正常□ 失语□ 构音困难□ 自我概念 自我感觉：良好□ 不良□ 情绪状态：满意□ 喜悦□ 快乐□ 紧张□ 焦虑□ 抑郁□ 愤怒□ 恐惧□ 悲哀□ 痛苦□ 绝望□ 角色与关系 就职情况：胜任□ 短期不能胜任□ 长期不能胜任□ 家庭类型： 家庭生活周期： 家庭关系（和睦□ 紧张□ ） 社会交往：正常□ 较少□ 回避□ ． 角色适应：良好□ 不良□ 角色冲突□ 角色缺如□ 角色强化□ 角色消退□ 家庭及个人经济情况：足够□ 勉