上海市中小学心理导协会会员登记表.doc

上海市中小学心理辅导协会 个人会员登记表 编号：（ ）第（ ）号 姓 名 卢秋萍 性别 女 出生年月 1983.6 民族 汉 工作单位 建设中学 职务 心理老师 职 称 中学二级 学历 研究生 单位地址 上海崇明县建设镇建设公路2166 课题研究及发表论文，承担心理辅导公开课情况（名称、级别、时间） 所在单位意见（请盖公章） 区县理事推荐意见 理事签名： 年 月 日 协会常务理事会意见 年 月 日 填表日期： 年 月 日 注：1.请用钢笔或水笔填写，字迹端正；编号栏由协会统一填写。 2.每人须交一寸正面免冠照片两张，一张请贴在登记表上，一张制作会员证。 上海市中小学心理辅导协会 团体会员登记表（2009年版） 区（县） （学校类别：中职校、高中、完中、初中、九年制、小学、幼儿园） 学 校 全 称 详 细 地 址 电 话 邮 编 校（园）长（书记）心理健康教育专业委员会会员 姓 名 性别 出生年月 职 务 是否分管领导 职 称 联系电话 E-mail 心 理 辅 导 教 师 情 况 姓 名 性别 年龄 专兼职 学历 专业 职 称 从事本 工作年限 联系 电话 E-mail 心理 辅导 工作 实绩 单位盖章 填表日期： 年 月 日 备注 填表说明: 1、请用正楷填写，字迹务必工整清楚； 2、单位、领导、专兼职心理辅导教师的资料务必填写完整，请勿漏填； 3、表格请于一周内寄往上海市茶陵北路21号323室，上海市中小学心理辅导协会办公室收 邮编200032。团体会费每年500元，可交现金也可转帐，帐号：上海市中小学心理辅导协会 建设银行上海大木桥支行31001553300055637128 上海市中小学心理辅导协会 中专职校专业委员会会员登记表 编号：（ ）第（ ）号 姓 名 性别 出生年月 民族 工作单位 职务 职 称 学历 单位地址 电 话 邮编 家庭地址 电 话 邮编 工作简历及心理辅导工作经历（年月、担任工作、曾获成果或荣誉） 课题研究及发表论文，承担心理辅导公开课情况（名称、级别、时间） 所在单位意见（请盖公章） 中职专业委员会推荐意见 理事签名： 年 月 日 协会常务理事会意见 年 月 日 填表日期： 年 月 日 注：1.请用钢笔或水笔填写，字迹端正；编号栏由协会统一填写。 2.每人须交一寸正面免冠照片两张，一张请贴在登记表上，一张制作会员证。 3.表格填写好后，交协会中职专业委员会理事，而后统一交到协会办公室。 上海市中小学心理辅导协会 青年心理辅导教师专业委员会会员登记表 姓 名 性别 出生年月 职称 单 位 所在区县 职务 单位地址 电 话 邮编 家庭地址 电 话 邮编 从事心理辅导工作的基本情况 所在单位意见（请盖公章） 年 月 日 协会审批意见 年 月 日 填表日期： 年 月 日 注：1.请用钢笔或水笔填写，字迹端正；编号栏由协会统一填写。 2.请交一寸免冠照片两张，一张贴在登记表上，一张用在会员证上。 上海市中小学心理辅导协会 幼儿心理健康教育研究会会员登记表 姓 名 性别 职 务 职称 单 位 从事幼教年限 教龄 单位地址 电 话 邮编 家庭地址 电 话 邮编 从事研究工作简历，以及有关的研究成果（发表过的有关主要文章、论文、论著） 所在单位意见（请盖公章） 年 月 日 协会审批意见 年 月 日 填表日期： 年 月 日 注：1.请用钢笔或水笔填写，字迹端正；编号栏由协会统一填写。 2.每人须交一寸正面免冠照片两张，一张请贴在登记表上，一张制作会员证。 一寸照片 一寸照片 一寸照片