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別記様式第26 ① 非常電源（自家発電設備）試験結果報告書 試験実施日 年　　　月　　　日　 試験実施者 住　所 氏　名 印　　 消防用設備等の別 使用区分 消防用設備等のみに使用（ ） その他と共用（ ） 非 常 用 専 用 常 用 ? 非 常 用 兼 用 自家発電設備の仕様 製造者名又は商標 定格出力 kVA 形式番号?製造年 定格電圧 V 試験項目 種別?容量等の内容 結果 外　　　　観　　　　試　　　　験 設　置　場　所　等 設置場所 不燃専用室 ? 機械室等 換気設備 ― 有効な防火区画 ― 防水措置 ― 出火防止?延焼拡大防止 ― 照明設備の有無 ― 標識 ― 構造?性能 ― 保　有　距　離（ｍ） 　　保有距離を確保　しなければな　　らない機器　　　等の部分 機　器　名 操作面前面 点検面 換気面 その他の面 周囲 相互間 相対する面 変電設備又は蓄電池設備 建 　築　 物　 等 ― 操作面 点検面 換気面 その他の面 キュービクル式 キュービクル式以外 キュービクル式 ― ― キュービクル式以外 自家発電装置 ― ― ― ― ― 制御装置 ― ― ― 燃 料 タ ン ク原動機 ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― 非常電源（自家発電設備） ② 試験項目 種別?容量等の内容 結果 外　　観　　試　　験 設置方法 分岐