長榮管理學院學生健康資料卡(自填).docVIP

長榮大學學生健康資料卡 自填 填寫日期： 年 月 日 學 號 身分證字號 血型 相 片 黏 貼 處 請於相片背面填寫 班級、學號、姓名 姓 名 □男 □女 出生日期 年 月 日 科別系所 日間、夜間、第二部 □博士班 □研究所 □大學 □二技 在職專班 進修學士班 系 所 年 班 聯絡住址 行動電話 電話： 寢室號碼： 緊急聯絡人 姓 名 關係 電話 行動電話： 行動電話： 過 去 病 史 ★曾患下列疾病者，請打勾。 □1.肺結核 □7.癲癇 □13.糖尿病 □2.心臟病 □8.紅斑性狼瘡 □14.過敏性鼻炎 □3.肝炎 □9.血友病 □15.藥物過敏 名稱： □4.氣喘 □10.蠶豆症 □16.食物過敏 名稱： □5.腎臟病 □11.關節炎 □17.重大手術 名稱： □6.胃潰瘍 □12.甲狀腺疾病 □18.其他或遺傳 過 去 一 年 生 活 回 顧 ★請在最適切的選項打勾。 1.睡眠習慣：□每天睡足7~8小時 □不足7~8小時 □時常失眠 2.早餐習慣：□每天吃 □偶而不吃 □很少吃 □不吃 3.若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準，你做到了嗎？ □有 □偶而有 □沒有 4.吸菸習慣：□不吸菸 □偶爾吸 □每天吸菸，菸量約 支/天 5.喝酒習慣：□