川越市在宅高齢者居宅改善費助成金交付申請書.docVIP

川越市在宅高齢者居宅改善費助成金交付申請書 平成　　　年　　　月　　　日 提出先 川 越 市 長 　助成金の交付を受けたいので次のとおり申請します。 対 象 者 ????? 氏 名 生年月日 年齢 明治 大正 年 月 日 昭和 （ 歳） 住 所 ? 川越市 電話番号 要介護認定 無 ? 有 　　（要介護状態区分： ） 助成の利用 過去に当事業による助成金の交付を受けたことがありますか。 はい いいえ 助 成 金 の 振 込先 口座名義 ????? 氏名 ゆうちょ銀行 以外の 金融機関 銀　　行 本　店 信用金庫 支　店 農　　協 出張所 預金種目 普通 ? 当座 口座番号 ゆうちょ銀行 記　　　号 番　　　号 私は、川越市在宅高齢者居宅改善費助成金交付決定のために必要があるときは、介護保険、住民登録及び課税状況の必要な情報について市関係部署に照会し、確認することに同意します。 対象者及び同 居 家 族 氏名 生年月日 年齢 対象者との続柄 印　 本　人 印 印 印 添付書類　　１．居宅改善計画書　　２．図面　　３．工事見積書 ４．改善工事部分の改善前の写真　　５．家主の承諾書（借家の場合のみ） 様式第１号（第５条関係）