提高临床医师合理用血率.docVIP

质量持续改进记录（PDCA） 项目名称 提高临床医师合理用血率 问题陈述 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。临床医师应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。避免浪费 2、确定主因 从鱼骨图中可以得出，影响输血前经血传播病原体的检查的X有输血病历检查、临床医生的用血权限、临床医生意识、考核制度、输血指征等共10个，为进一步缩小X的范围，项目组采用投票法，确定主要原因，X1 输血指征、X2临床医生的用血权限、X3临床医生意识、X4定期检查。如下图： 图2：柱形图分析 实施措施 1、针对输血指征的改进措施： （1）根据输血技术规范和本院实际情况，制定我院的输血指征 （2）在用血申请前必须检测血常规和HBV、HCV、HIV、梅毒抗体等血液传播疾病的检测（如申请输用血浆，则加测凝血功能或凝血因子等） （3）临床医师输血核准签字 输血科《临床输血申请单》输血 （3）每季度输血科按科室、组统计用血量上报医务科并反馈临床，超该季度用血指标需改进，在临床医疗质量评价体系中的临床用血考核分中予以扣分。 （4）分析用血趋势，制定用血控制措施，上报医务科批准并在临床实施。 4、针对自身输血的改进措施 1 加强对自身输血的培训和宣传，制定奖励机制 评估改进效果 改进措施落实后，临床医师合理用血率的检查率从改进前82.5%提高到95.5%，按照标准化流程和规范执行，并将改进的措施标准固化，持续监控，提高合理用血率。 标准化和项目分享 通过项目改进，建立了临床医师合理用血标准化规范和措施： 1、输血科定期检查临床用血病历，进行合理用血的评价，上报医务科； 2、医务科将检查结果与临床医生的个人考核业绩和用血权限挂钩； 3、输血科定期分析用血趋势，制定用血控制措施，上报医务科批准并在临床实施； 4、制定了自身输血的奖励机制，鼓励临床开展自身输血。 持续改进： 虽然通过改进措施落实，临床医师合理用血率提高了，但这主要通过输血科人员每月进行大量的输血病历检查，进行合理用血的评价，上报医务科并反馈临床，工作量大，而且属于事后监督，并不是控制用血的最佳办法；在临床医生申请用血前，加强审核，对不合理用血坚决不发，从用血环节的开端进行控制。在下个持续改进中，重点结合电子病历，将临床用血指征与输血申请相结合，将此作为下一个PDCA的改进内容。 资料保存 表单记录 输血病历检查表 会议记录 PPT文档