支架成形术操作规范.docVIP

脑动脉狭窄的血管内治疗操作规范 术前准备： 复习病史、进行物理检查、复习有关的实验室检查，尽可能做出病因学诊断。 NIHSS评分，便于手术并发症的及时发现和评价。 进行脑CT、MRI、MRA、TCD、DSA检查，对动脉狭窄进行临床分型和LMA分型；进行颈动脉超声检查，评价颈内动脉粥样硬化性斑块的稳定性。 有条件的单位可进行CBF的研究，可采用灌注CT、灌注MR、PET、SPECT等进行研究；采用Diamox进行激发试验意义最大，对激发试验异常者，结合临床和有关检查，能判断相应的动脉狭窄是否为“罪犯病变”，并预测支架成形术后能否获得预期的疗效。 术前3—7天起抗血小板治疗，阿司匹林300mg和噻氯匹定250mg或氯吡格雷75mg qd。 术前1天，请麻醉科会诊。 术前2小时起，静脉泵注尼莫地平，以3ml/h（10mg/50ml）起，预防脑动脉痉挛。视血压情况调整尼莫地平用量，维持血压在110-120/70-80mmHg水平，利用其降压和扩张非缺血区动脉的作用，防止高灌注综合征的发生。 颅外段脑动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护 术前3-7天起，口服抵克力得250mg或氯吡格雷75mg，qd，服用1个月。 术前3-7天起，口服肠溶阿司匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。 术前2小时起，静脉泵注尼莫地平，3ml/h（10mg/50ml）起，依据血压调整用量。 术中采用镇痛、镇静麻醉监护。 术中采用TCD监测。 术中采用ACT监测，指导肝素使用，成形术前即刻静脉入壶3000-5000单位，然后每小时入壶800-1000单位，维持ACT在250-300秒。 术后即刻做NIHSS评价，即刻行CT检查，以除外出血并发症。 术后使用肝素3次，每次800-1000单位/小时，再观察3小时，待ACT正常后拔鞘，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。 无出血并发症者，在拔鞘后给予速避凝0.4ml皮下注射q12h*3天。 术后常规使用广谱抗生素3天。 针对危险因素进行综合干预。 颅外段脑动脉狭窄内支架成形术的适应症 症状性（椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中）病人，椎动脉直径狭窄率≥50%，合并对侧椎动脉闭塞。 症状性优势侧椎动脉狭窄。 症状性双侧椎动脉狭窄。 症状性非优势侧椎动脉狭窄，病人症状与同侧小脑后下动脉区供血不足有关。 无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供，比如：病人同时合并颈动脉闭塞，颈内动脉系统的血供经后交通动脉接受椎基底动脉系统的血供。 锁骨下动脉狭窄，直径狭窄率≥70%，的症状性狭窄或闭塞，引起椎基底动脉供血不足或患侧上肢缺血。 无症状性颈内动脉狭窄≥80%，症状性颈内动脉狭窄（TIA或卒中发作）≥50%，狭窄≤50%的溃疡性斑块形成。 肌纤维发育不良及大动脉炎所致的局限性狭窄。 放疗术后或CEA、CAS术后再狭窄。 急性动脉溶栓术后残余狭窄。 较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段。 颈部肿瘤等压迫所致狭窄。 外科入路困难的症状性严重狭窄。 症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病：年龄大于80岁，合并对侧颈动脉闭塞，合并锁骨下动脉或椎动脉严重狭窄，孤立性颈内动脉，合并颅内串连病变，高位或低位狭窄；严重高血压、糖尿病、冠心病不稳定心绞痛、肾衰、严重慢阻肺、充血性心力衰竭心功能3-4级；颈部手术或放疗后，“刚性”颈部，合并对侧9、10、12颅神经或喉返神经损伤等。 颅外段脑动脉狭窄内支架成形术的禁忌症 合并颅内动脉瘤肿瘤或AVM，且不能预先或同时处理者。 卒中或痴呆所致的严重残疾。 2周内曾发生心梗者。 3个月内有颅内出血或2周内新发脑梗死。 30天内预计有其他部位外科手术者。 不能控制的高血压。 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物禁忌。 造影剂过敏。 无合适的血管入路。 病人或病人家属不同意。 右侧锁骨下动脉闭塞无颈内动脉保护措施。 锁骨下动脉慢性闭塞，闭塞端呈平头状者成功率低。 颈动脉支架成形术治疗高危病人：严重环形钙化、闭塞、线样狭窄、狭窄段严重迂曲或成角，或有明确的血栓，或合并颅内颈内动脉分叉处闭塞并出现“烟雾”血管等。 椎动脉狭窄支架成形术操作步骤 静脉镇痛镇静和局麻。 股动脉穿刺，置入6F动脉鞘。 在透视监视下将Hunter导管和直径0.035〞（0.9mm）超滑导丝（长256cm）置于锁骨下动脉。 撤出Hunter导管，沿导丝将6F ENVOY或9F VISTA BRITE TIP导引导管（已连接好Y阀、三通三联板和肝素生理盐水装置，并确保无气泡）置于锁骨下动脉，导引导管的选择取决于准备采用的支架。 多个投照角度放大造影，计算最大狭窄率和展示椎动脉开口的切线位（椎动脉开口部狭窄时）。 按照椎动脉起始段的形状，塑形0.014〞（0.36mm）微