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慶應義塾動物実験計画書 慶應義塾長殿 受付番号： 承認番号 年　　月　　日提出 1 実験課題名 区　分 □新規 □更新※1 □修正※1※2 承認番号（更新?修正） 【　　　　　】 □試験研究 □教育訓練 □その他 苦痛のカテゴリー □B □C □D □E 承認期限：　承認日から1年 2 実験責任者 　 所属 登録番号 職位/身分 連絡先 経験の※3 有　無 □有　□無 学部 Mail 部門責任者 氏　名 職位/身分 学部 所属 実験従事者※4 氏　名 所属 登録番号 職位/身分 連絡先 経験の 有　無 □有　□無 学部 Mail 氏　名 所属 登録番号 職位/身分 連絡先 経験の 有　無 □有　□無 学部 Mail 氏　名 所属 登録番号 職位/身分 連絡先 経験の 有　無 □有　□無 学部 Mail 氏　名 所属 登録番号 職位/身分 連絡先 経験の 有　無 □有　□無 学部 Mail 氏　名 所属 登録番号 職位/身分 連絡先 経験の 有　無 □有　□無 学部 Mail 氏　名 所属 登録番号 職位/身分 連絡先 経験の 有　無 □有　□無 学部 Mail 氏　名 所属 登録番号 職位/身分 連絡先 経験の 有　無 □有　□無 学部 Mail 氏　名 所属 登録番号 職位/身分 連絡先 経験の 有　無 □有　□無 学部 Mail 氏　名 所属 登録番号 職位/身分 連絡先 経験の 有　無 □有　□無 学部 Mail 　「実験従事者」記載欄が足りないときは5枚目に記入 委員会 記入欄 修正意見等 審査結果 □ 本実験計画は慶應義塾動物実験規程に適合する　　　　　　　　□ 本実験計画は慶應義塾動物実験規程に適合しない 審査終了 ※1　更新?修正の場合、現行（旧）承認番号を右枠に記入　　※2　使用動物種?実験手技等に大幅な変更が生じた場合（修正箇所は「赤字」などでわかり易く記載すること）　　※3　当該動物を用いた動物実験の経験の有無を記入する　　※4　実験責任者は主たる実験従事者となるので、ここには記載しないこと。　動物実験委員会が行う講習会を受講し動物実験実施者として登録番号を取得した者でなければならない。（番号の記載がない者は登録致しません）　複数のキャンパスで実験を行う場合、それぞれのキャンパスにおける主たる従事者に「○」を付けること。　必要に応じて、各キャンパスにおける部門責任者を追加し、13その他参考事項の欄にその旨を記入すること  3 研究計画と方法 研究目的?意義?予想される成果　（できるだけ平易な用語で表現すること） 実験方法　（概要と実験処置を箇条書き、図、フローなどで判りやすく説明すること。外科的処置を行う場合は、使用動物数、麻酔薬名、投与経路、用量、手術時間、麻酔から覚醒させる存命手術かどうか、など具体的に記述すること。各実験処置について予想される苦痛度を記入すること） 　※　該当する項目の「□」をすべて「■」にし、「＿＿匹」には使用数を記入すること 4 使用動物 ① ② ③ ④ 動物種 系統名等 微生物学的品質 入手先（機関名） 性　別 年間使用数 飼養保管場所 実験場所 備　考 使用動物 5 動物実験を必要とする理論的根拠及び使用数算定根拠 ① ② ③ ④ 1）in vitroではできない生物学的過程を検索する □ □ □ □ 2）in vitroでの系を実施するために動物の組織が必要である □ □ □ □ 3）ヒトと動物に有益な科学的知識を進歩させる □ □ □ □ 4）認知された動物モデルであり、膨大なデータが蓄積されている □ □ □ □ 5）生理、解剖学的および大きさの面から当該動物種が適当である □ □ □ □ 6）実験結果を統計学的処理しなければならない □ □ □ □ 7）目的達成のため十分な生物材料を得なければならない □ □ □ □ 8）その他（具体的に）： □ □ □ □