生物安全委員會同意書.docVIP

銘傳大學生物實驗安全委員會 輸出、入生物材料申請同意書 申請單位 系所、組室 ： 計畫主持人 申請人 ： 聯絡地址：桃園縣龜山鄉德明路5號 銘傳大學生科系 聯絡電話及傳真： Fax :03-座机电话号码 研究計畫名稱： 申請材料品名: 用途說明： 生物危險等級： □第一級危險群；□第二級危險群；□第三級危險群；□第四級危險群 來源：□人；□動物；□植物；□其他 進行本研究所具備之生物安全實驗室等級：□BLS-1 □BLS-2 □BLS-3 □BLS-4 操作實驗室所在位址： 計畫主持人 申請人 簽章：____________________ 年 月 日 設置單位生物安全委員會查覈欄 生物實驗安全委員會查覈欄 輸出、入生物材料資料，呈生物實驗安全委員會指定審查委員進行審核生物實驗安全委員會 無者免填 ： 生物實驗安全委員會 主任委員簽章: 年 月 日 生物實驗安全委員會 審查委員簽章： 年 月 日 銘傳大學 微生物、基因重組實驗申請同意書 凡進行微生物、基因重組實驗須由計畫主持人或實驗負責人填寫本表，送生物實驗安全委員會覈實同意並簽名後，發還申請人並保留影本。向有關機構申請研究計畫經費時，將影本隨附於計畫書備查。研究計畫核准後，所進行之基因重組實驗須與填寫內容相符，如實驗變更至更高安全等級，須再另填寫「申請同意書」報請生物實驗安全委員會同意。 研究計畫名稱： 執行系所、中心： 計畫資助機構： 計畫主持人姓名： 職稱： 聯絡電話： 傳真： E-Mail：1、實驗內容： 1 是否涉及基因重組之實驗？ -----□是 □否 4 是否進行基因轉殖之植物實驗？---□是 □否 2 是否進行微生物培養的實驗？----□是 □否 5 是否為自交植物？ 2、重組基因、微生物、病毒及寄主之其安全等級（請參考行政院國家科學會基因重組實驗守則） a. □第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群， b.重組基因之載體名稱及其來源： □第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群 c.進行重組基因（或培養）之微生物或宿主名稱： □第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群 3、基因轉殖實驗設備及轉殖方法 a.具備之基因轉殖之動物實驗設備：□SPF設備（Specific Pathogen Free/無特定病原） □IVC設備（Individual Ventilation Cart/單獨隔離籠） 其他﹝名稱﹞ b.具備之基因轉殖之植物實驗設備：□生長箱; □溫室; □農場; 其他﹝名稱﹞ c.基因轉殖方法： □Transient（暫時性表現）; □Transgenic（基因轉殖） 請說明方式：□virus; □microinjection; □liposome; □gene gun □Agrobacterium □其他（請說明） 4、進行本研究實驗所需要之最高安全等級：□P1 □P2 □P3 □P4 5、進行本研究之實驗室地點： 其生物安全等級：□P1 □P2 □P3 □P4 計畫主持人 申請人 簽名： 系、所（單位）主管簽章： 單位一級主管簽名: 生物實驗安全委員會查覈欄 以上基因重組實驗資料，呈給生物實驗安全委員會指定審查委員進行審核生物實驗安全委員會 本項基因重組實驗查覈結果：□同意進行 □不同意進行 附註意見 無者免填 ： 生物實驗安全委員會 主任委員簽章： 年 月 日 生物實驗安全委員會 審查委員簽章： 年 月 日 核准編號： 核准編號：