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北京大学血管医学中心 付晓葆 大约30%的卒中由动脉粥样硬化所致 主动脉以上血管动脉粥样硬化尤其颈总动脉分又处，是复发性缺血性卒中的主要原因，约占所有类型卒中的20％ 约80％的卒中患者发病前无任何预兆 (1) 神经系统症状 (2) 颈动脉狭窄程度 (3) 内科合并症 (4) 血管及局部解剖学特征 (5) 颈动脉斑块的形态学 (6) 患者意愿 临床实践中，使用有创性方法进行治疗的适应证通常基于前2个方面，而在CEA与CAS之间的选择主要根据后4个方面 狭窄程度70％(NASCET标准)的有症状患者是CEA的绝对适应证(A级推荐)，狭窄程度50％(NASCET标准)的有症状患者很可能是CEA的绝对适应证(A级推荐)。围手术期卒中／死亡发生率应6％。对于狭窄程度不足50％的患者，CEA是禁忌证(A级推荐) CEA应在患者最后一次症状发生后2周内进行(A级推荐) 对于年龄75岁且狭窄程度为70％一99％的无症状男性患者，如果手术相关风险3％，则推荐进行CEA(A级推荐) CEA对无症状颈动脉狭窄女性患者的益处明显不如男性患者(A级推荐)。因此，仅应在年龄较轻的合适女性患者中考虑CEA(A级推荐) CAS的适应证包括对侧喉神经麻痹、既往接受颈部根治性手术、颈部放疗、既往有CEA手术史(再狭窄)、颈动脉分叉处位置较高以及颈动脉病灶延伸到颅内段的患者，前提是围介入期卒中和死亡发生率高于CEA所能接受的水平(C级推荐) 除非在围手术期卒中和死亡发生率较低的大型中心，否则CAS不适用于存在广泛主动脉和弓上斑块、钙化和血管扭曲的病例(C级推荐) 1.现有的I级证据表明，对于有症状患者，手术是目前最佳的治疗选择(A级推荐)。 2.成功的CAS对卒中的中期预防效果与CEA相似(A级推荐)。 3 .对于有症状患者，如果CEA的手术风险很高，应在围手术期卒中和死亡发生率较低的大型中心或是在RCT中进行CAS治疗(c级推荐)。 4.对于无症状患者，CAS应仅在围手术期卒中和死亡发生率较低的大型中心或在设计良好的临床试验中进行(C级推荐)。 5.有CEA适应证(有症状患者颈动脉狭窄超过50％，无症状患者超过70％)的患者同样可接受CAS治疗的假设尚未经过充分验证 6.无论在有症状患者还是无症状患者中，均没有随机试验证据来确定具有CAS指征的颈动脉狭窄程度 7.如果MI、卒中和死亡风险处于容许范围之内，高危患者也可接受CEA治疗(B级推荐) 8.对于风险极高(同时患有多种内科合并症)的无症状患者，OMT可能是最佳的选择，而非有创性治疗(C级推荐) 9.在80岁以上患者中，CAS的栓塞风险更高(B级推荐)。当神经系统和心脏并发症发生率处于容许范围之内时，在80岁以上患者中进行CEA不会增高栓塞风险(C级推荐) 10.如果围手术期并发症发生率3％，那么不应在无症状“高危”患者中进行CAS(C级推荐) (1) 充血性心力衰竭(纽约心脏协会标准Ⅲ／Ⅳ级)和(或)已知的严重左心室功能障碍 (2) 6周内需要进行开胸手术 (3) 近期MI (4) 不稳定型心绞痛(加拿大心血管学会标准Ⅲ／Ⅳ级) (5) 严重的肺疾病 在有创性治疗前，所有病例都应接受斑块形态学评价(B级推荐) 应采用有效的影像学方法(如GSM等)或其他诊断技术(如生物学标记物)来识别斑块的围手术期栓塞风险(C级推荐) 在离体模型中，在球囊血管成形术加支架置入 术后，无回声斑块会产生更大量的栓塞颗粒 颈动脉血管成形术影像学与卒中风险(Imaging in Carotid Angioplasty and Risk of Stroke，ICAROS)研究发现，低GMS斑块是CAS术中发生卒中的独立预测因素 1.术前、术中和术后应给予阿司匹林75～325 mg／d和他汀类药物(A级推荐) 2. CAS应在阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗下进行(A级推荐)。双重抗血小板治疗应在CAS之前进行，并持续到术后3个月(C级推荐） 3.应确定有效的培训项目(B级推荐) 4.BPD很可能有益(C级推荐) 阿司匹林的最佳剂量为75—325 mg，而氯吡格雷为75 mg，均需在CAS术前至少3 d开始服药 双重抗血小板治疗至少应持续至CAS术后1个月，最好为3个月。因为支架内膜化是一缓慢过程，需要28～96 天能完成 6个月内未引起症状的颈动脉狭窄无需延迟PAD的手术治疗(C级推荐) 应基于每例患者的具体风险特征个体化制定(C级推荐) ?