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感 染 科 护理文书质量检查 组长：****** 成员：****** ****** 职责 1、 护理质量管理小组护理文书质量检查标准。 2、 检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。 3、 护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并对上月检查的结果突出重点。4、 护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容。 项目标准 缺陷内容 扣分标准 扣分 体温单 20分 1. 项目完整，准确，版面整洁 2. 字迹清楚，点线整齐，严禁涂改 3. 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要求填写 4. 清洁灌肠、留置尿管、转科、手术、分娩、辅助呼吸等要有标识 楣栏项目、页码填写不完整 0.5/项 40℃线以上，35℃线以下内容不完整 0.5/处 添画数据与实际不符 1/处 标识内容未在体温单上填写 1/处 体温、脉搏等未按要求填写 1/处 住院周数未按要求填写，无标记者 0.5 药物过敏试验未记录 0.5/项 医嘱单 10分 1. 签名及时、准确、清楚、有执行时间 2. 有执行者签名且签名清晰可辨认 3. 转科、手术、重整后医嘱标志正确 执行时间漏写，药物过敏试验结果漏添 0.5/处 页面不整洁，签名潦草或漏签名，涂改 0.5/处 转科、手术、重整后医嘱缺红线、整理时间 1/项 护理 记录单 60分 1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致 2. 楣栏填写完整 3. 首次护理记录入院后8小时内完成 4. 病程护理记录具有连续性 5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等 6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化 7. 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等 8. 病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊情况随时记录 9. 危重患者护士长查房每周一次，记录重点问题及指导性措施 10.抢救记录必须及时完成，特殊情况在6小时内记录 11.出院记录8小时内完成，内容包括：入院日期、手术日期、出院日期、当天患者健康状况及出院指导 入院评估内容缺项或不正确 0.5/处 入院后特殊病情无治疗、护理等连续性记录 1/项 首次护理记录未按时完成 1/项 记录内容重点不突出，重点病情漏记 2/项 重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等） 2/项 记录内容无连续性，描述不确切 2/项 健评表上无相关健康教育内容或宣教后不及时评估 1/项 记录内容不规范 1/处 病情记录不及时 1/项 医学术语应用欠妥 0.5/处 出现主观性的描述 1/处 出入量、生命体征记录错漏 0.5//次 术前、术后护理记录有缺陷 1/项 缺术后护理记录 2/次 未按要求的频次记录 1/次 未按要求转写危重患者护理记录单 2//次 无抢救、出院、死亡记录 3/次 抢救记录未在规定时间内完成 1/次 危重护理记录缺护士长查房记录 2/次 护士长查房记录、压疮高危病人记录项目不全 1/项 出院（死亡）病历8小时内未完成 2/次 记录存在弄虚作假现象 20/次 表格基本要求 10分 1. 护理记录应真实、客观、准确、及时、完整 2. 各记录单项目填写完整、格式正确 3. 字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签名，用黑色笔按规定修改；护长或上级护理人员用红色笔修改，签全名及修改时间，每页修改不超过三处 4.. 语句通顺、标点符号应用正确 缺整页护理记录单造成病历不完整 5/次 未按要求修改或修改超过三处 0.5/次 护长（上级护理人员）修改未注明姓名、时间 0.5/次 字迹潦草不能辨认 0.5/次 语句不通顺，标点符号错