药品经营筹建示文本.docVIP

沭阳一诺药店有限公司 筹 建 申 请 材 料 二〇一五年一月 目 录 一、开办药品零售企业申请 二、宿迁市药品零售企业筹建申请表 三、拟办企业人员花名册及其个人简历表、身份证、学历证明、执业资格、职称证明、注册情况、培训证明复印件等（顺序为：拟办企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人、药师（中药师）、其他人员等） 四、拟办企业质量负责人或质量机构负责人（药品零售连锁企业）从事一年以上（含一年）药品经营质量管理工作的证明，专业技术人员聘用合同 五、拟经营场所、仓库地理位置图、平面示意图（标明具体尺寸） 六、工商行政管理部门出具的拟办企业的名称核准通知书复印件 七、拟办药品零售连锁企业另外还须提供下列材料： （1）拟办公司章程、股东会议决议及全体股东身份证复印件； （2）所属门店情况一览表，内容包括名称、地址、企业负责人、质量负责人、药品经营许可证编号等； （3）有加盟店，提供加盟意向协议书； （4）连锁标识。 八、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 关 于 开 办 沭阳一诺药店有限公司的筹建申请 沭阳县食品药品监督管理局： 为了发展地方经济，更好地服务于大众，根据宿迁市药品零售企业《药品经营许可证》申办程序，拟在沭阳县公园路小区门面房103号开办沭阳一诺药店有限公司，现向贵局提出筹建申请，请予批准。 申请人：张伊维 二○一 五年元月十日 宿迁市药品零售企业筹建申请表 编号： 局（2015 ） 号 申请人 （单位） 张伊维 申请项目 拟办企业名称 沭阳一诺药店有限公司 经营方式 零售 经营范围 处方药、非处方药 化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中成药* 注册地址 沭阳县公园路小区门面房103号 仓库地址 / 法定代表人 张伊维 企业负责人 张萍 联系电话 1座机电话号码86 质量负责人 张萍 学历 技术职称 本科 执业药师 受理意见： 年 月 日 科室意见： 年 月 日 分管领导意见： 年 月 日 局长意见： 年 月 日 沭阳一诺药店有限公司人员花名册 序号 姓 名 性别 学 历 职 称 职 务 岗 位 培训情况 1 张伊维 女 大专 法定代表人 销售、养护 2014年市局培训 2 张萍 女 本科 执业药师 企业负责人 质量负责人 验收、审方 2014年山东培训 3 李振 男 大专 营业员 采购 2014年培训 药品零售企业相关人员简历表 拟任职务 法定代表人√ 企业负责人□ 质量负责人□ 营业员□ 姓 名 张伊维 性别 女 出生年月 1985-10-26 身份证号码 座机电话号码69 联系电话 1座机电话号码86 学历 大专 执业资格 职称 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 有□ 无√ 个人简历 起止日期 工作单位及具体岗位 2011.9-2014.12 沭阳县东盛大药房 法定代表人 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 本人签名： 2015年01月13日 注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、拟任职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。 高X的身份证、学历证书、执业资格或职称证书、注册情况、培训证明复印件等 药品零售企业相关人员简历表 拟任职务 法定代表人□ 企业负责人□ 质量负责人 √营业员□ 姓 名 张萍 性别 女 出生年月 1963-01-22 身份证号码 座机电话号码28 联系电话 1座机电话号码00 学历 本科 执业资格 执业药师 职称 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 有□ 无√ 个人简历 起止日期 工作单位及具体岗位 2005-7----2014-4 山东临沂市兰山区疾控中心 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 本人签名： 2015年01月13日 注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、拟任职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。 刘XX的身份证、学历证书、 执业资格或职称证书、注册情况、 培训证明复印件等 药品零售企业相关人员简历表 拟任职务 法定代表人□ 企业负责人□ 质量负责人 √营业员□ 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 学历 执业资格 --- 职称 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 有□ 无√ 个人简历 起止日期 工作单位及具体岗位 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 本人签名： 2014年6月3日 注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、拟任职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“√