新修订药品GS认证申请书及附表.doc

表1 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 　 (公章) 填报日期 　 年 月 日 受理部门： 受理日期： 　　年 月 日  填报说明 ⒈内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 ⒉报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执 业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注 册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 ⒊认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张， 标明目录及页码并装订成册。  企业名称 地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 职务 学历 或技术职称 企业负责人 职务 学历 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 地 市 级 药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 省级药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 省级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） 表2 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报单位：　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 　 年　 月　 日 注：1、填报本表时，请将相关人员（包括法定代表人）学历或专业技术职称复印件附后，是执业药师的，同时附执业药师资格证和注册证复印件。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 表3 企业药品采购验收养护计算机人员情况表 填报单位：　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 年　　月　　日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表时，请将相关人员学历证书、专业技术职称证书等资格证明材料复 印件附后。 表4 企业所属药品经营单位情况表 填报单位：　　　　　　　　　（盖章） 　　填报日期: 　 年　　月　　日 序号 单位名称 注册地址 经营方式 负责人 备注（是否认证） 表5 企业经营设施、设备情况表 填报单位：　　　　　　　　　　（