安泰医疗社团法人安泰医院新进产品（健康食品或食品）申请.docVIP

安泰醫療社團法人安泰醫院新進品申請案 check list 日期： 年 月 日 申請表編號：學名： 商品名(英)： ： 1 新進品申請表 份 2. 1份 3. 1份 4. 1份 5. 1份 6 1份 7. 1份 8. 1份 9 安泰醫療社團法人安泰醫院新進品評估表 10 □新進品基本資料表 1份 □新進品份 份 請附廠商連絡之方式或名片（浮貼於此） 安泰醫療社團法人安泰醫院新進品申請表 日期： 年 月 日 申請表編號：(成份) 含量/劑型 價格及分類 ( 進 價 _____________ ( 自費價 _____________ 產品分類： 中文名 包裝(附樣品或照片) FDA是否認可 字號 供應(代理)商 (是 ( 未 註:FDA 確認有效者應詳附說明 （請附許可證影印本） 製造藥廠或廠商 藥廠或廠商設備評鑑 是否為原開發廠？ □是 □否 懷孕等級 ATC code 化學結構式 用途：(請附參考證明) 適應症(衛核准、FDA核准、unlable use) 常用劑量與投與途徑 成份說明： 以下表格請申請醫師親自詳細填寫擬引進為新或比價 申請理由(請附文獻或其他相關文件證明) 本院已有之同類品：擬引進，擬取