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表3 危险化学品生产储存废弃处置环节（化工、医药）事故跟踪督导情况报告单 事故单位基本情况 单位名称 成立时间 注册地址 安全生产行政许可情况 已取得许可证 未取得许可证，但已申请（日期） 未取得 许可证 许可证号 取证时间 年 月 日 年 月 日 上级单位 产权情况 经济类型 是否是改制企业 是[ ] 否[ ] 改制时间 联系电话 改制形式 “三同时”情况 施工单位及资质 安全管理机构 设计单位及资质 法定代表人 文化程度 培训情况 负责人 文化程度 培训情况 安全管理 负责人 文化程度 培训情况 主要产品 和原料 设计能力 工艺、技术、主要装置 和设施 事 故 基 本 情 况 发生事故 时间 发生事故 地点 发生事故部位 死亡（人） 受伤（人） 失踪 （人） 中毒 （人） 疏散 （人） 经济损失 （万元） 环境 污染 合计 其中： 农民工 重伤 轻伤 事故类型 火灾[ ] 爆炸[ ] 中毒[ ] 窒息[ ] 泄漏[ ] 环境污染[ ] 其他： 伤亡人员 善后处理情况 事 故 发 生 经 过 事故现场应 急处置情况 事故抢险、人员救治和 疏散情况 环境影响情况 事 故