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社区卫生服务机构校验申请书 机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 柳州市卫生局制 机 构 简 况 机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属关系： ⑴省属 ⑵市属 ⑶区属 ⑷其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 建筑 面积 绿化率 （%） 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 固定资