生命体征不稳定创伤病人的紧急复苏床边诊断和治疗.docVIP

不稳定创伤病人的紧急复苏：急诊阶段诊断和治疗 中国医科大学附属第一医院 急诊科 王 钢 绪论 创伤是40岁以下外科就诊病人中有可能预防的主要死因。尽管血液动力学不稳定的创伤病人只占少数，但这些病人死亡率很高。不稳定的因素必须被认识和使用系统化治疗方案迅速纠正。为了迅速实施必要的支持治疗，重要的是确定和对损害进行系统性优先评估（priority）而不是确定特定的诊断。大多数可能预防的创伤性死亡与气道阻塞、血气胸、颅内出血和体腔内出血有关。确切气道管理是优先评估方案之首要任务。尽管开胸探察手术偶尔需要，通常血气胸通过胸腔插管治疗。控制出血要比液体复苏更重要，并且是最早期的确定性治疗。接近生理衰竭状态的不稳定病人需要简化或“损害控制（damage-control）”的外科治疗策略。要认识早期复苏而不是晚些时候的手术的重要性。对于颅内出血并发脑疝危险的伤员管理需要最适的氧合、通气和循环支持，同时提供紧急CT检查和神经外科医师会诊和治疗。伴有颅脑损伤的多发伤对于最发达的创伤系统是一种挑战，这需要完善的优先治疗方案、系统病人管理策略以及先进的设备储备能力。创伤病人床边超声检查在早期是对物理检查的重要补充。进一步创伤复苏治疗包括促凝药物、影像学检查、循环支持以及炎症控制调节剂的应用。虽然如此，将来创伤系统治疗的最大挑战将是在基层和社区提供有组织的基础复苏和生命支持的保障。 创伤性死亡是主要的公共健康问题。损伤发生带有极大的不可预见性，而且经常累及社会最具有劳动能力的群体。在发展中国家，创伤是15-44岁人群第一致病因素，而且在中、低收入人群中占主要死因。总体估计，16%的世界医疗卫生负担与创伤有关。“黄金小时”概念提出于20多年以前，而且大部分可预防的创伤性死亡发生在入院早期阶段。近十年研究显示48%的创伤死亡是可能预防的。在这些死亡事件中，许多发生在入院早期，而且与气道管理、胸外伤以及控制休克有关。 基于严谨多学科协作的有组织创伤系统对于取得最大益处的特定治疗是关键。所有危重伤员都应该被转送到能够提供高水平治疗和管理的创伤中心。每个创伤中心需要有预先组织的治疗队伍，良好的急救复苏设备，以及向更高创伤中心转送的协议。认识到创伤救治系统的重要性，我们把重点集中在生命体征不稳定伤员的急诊阶段（床边）紧急复苏。因为创伤是外科疾病，执行非侵入性外科治疗操作对于挽救危重伤员是必要的。 什么是不稳定创伤病人？危重伤员病理生理学方面概述 伴有生命体征紊乱的病人很有可能需要紧急手术治疗严重的胸外伤和腹部外伤，同时具有很高的死亡率。在危重病管理上经常使用稳定和不稳定术语，但他们没有被很好的定义。“不稳定”是指严重创伤病人在复苏中表现出不正常的生命体征并处于生理储备耗竭的高危状态。临床医生应该清醒地认识到很多“稳定”伤员有着严重的、危及生命的损伤，也处于死亡高危险中。虽然如此，因为此术语普遍应用于临床实践中，我们认定不稳定病人是应该立即采取行动预防灾难性结果的危重病人。 除颅脑损伤以外，不充足的氧输送是引起死亡的最终共同原因。继发于气道阻塞和不充分通气的低氧血症在数分钟内可能出现致命后果。休克是氧输送不充足的状态，无法支持正常组织细胞功能。无论原因如何，它表现为进行性细胞、器官生理能量紊乱状态。尽管出血不是创伤后休克唯一的原因，但是它是最常见的。出现低血压的失血性休克很少见于血液量丢失少于30%的病人，它反映了进行性生理衰竭状态。这样，从临床实践救治观点，所有出现明显或隐匿休克的创伤患者首先被考虑存在失血性休克直到有其他情况存在被证实。尽管在某些情况下，这可能会导致过量的液体复苏，其结果仍然是一个重要的未解决的问题。休克的其他原因也要考虑，特别是病人对最初的治疗无反应。梗阻性休克是指静脉回心血流机械性受阻妨碍心脏充盈。原因包括张力性气胸和心包填塞。神经源性休克是由于周围血管床血管紧张度丧失并几乎总与急性脊髓损伤有关。心源性休克是由循环泵衰竭引起，它可以先于损伤或伴随损伤。感染性休克发病较晚并且比较少见。罕见的有内分泌急诊事件如肾上腺皮质功能不全，糖尿病酮症酸中毒或黏液性水肿昏迷可能与创伤性损伤有关。最后，“创伤性休克”被定义为继发于严重创伤所至免疫激活后独立的炎症后状态，尽管这种情况可能与严重损伤复苏后经常出现的器官功能不全无法区分。最近研究提示伴随钝器损伤的休克的原因如下：低血容量性占59%；颅脑损伤占16%；“其他”原因占13%（主要是梗阻性）；神经源性占7%以及复杂损伤无法精确分类的占5%。 不稳定病人的总体治疗：医师培训 如果没有组织完善的治疗方案，接近生命垂危的重患进行抢救将是极其不利的。如果在最初关键时间里对病人进行了复杂细致的评估，几种教学方案被确立，所有这些即使不是强制性的也是高度建议的。高级创伤生命支持（ATLS）给直接危及