事故报告书（加盖公章）-三井住友海上火灾保险（中国）有.docVIP

三井住友海上火灾保险（中国）有限公司 Mitsui Sumitomo Insurance China Company, Limited 中国上海市浦东新区世纪大道100号 上海环球金融中心 34楼T70室 34-T70, Shanghai World Financial Center, 100 Century Avenue, Pudong New Area, Shanghai, China 致：三井住友海上火灾保险（中国）有限公司 To: Mitsui Sumitomo Insurance China Company, Limited 第三者责任保险 索赔函 兼 事故报告书 POLICY NUMBER 保单号码： INSURANCE CLASS 保险险种： INSURED 被保险人名称： CLAIM AMT 索赔金额： PRESENT ADDRESS 地址： Contact Details 联系人及联系电话 Email 电邮地址 WHICH OCCURRED ON 事故发生日期： Y / M / D _________/______/______ 年 月 日 何时及何人向您报告该事故 SUMMARY OF THE LOSS 事故概要： [ ] SEE ATTACHED REPORT [ ] 附事故损失报告参照 CAUSED