重庆市特种作业人员体检表.doc

重庆市特种作业人员体检表 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 年 龄 贴一寸 彩照处 身份证号码 从事工种 本工种工龄 工作单位 联系电话 既往病史 五官科 眼 裸眼视力 左： 矫正视力 左： 矫正度数： 医师意见（签字）： 右： 右： 矫正度数： 其他眼病 辨色力 耳 听力 左： 公尺 耳疾 右： 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 外科 身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见（签字）： 四肢 关节 平趾足 内科 血压 毫米汞柱 心率 （次/分） 医师意见（签字）： 神经及精神 肝 脾 胸部放射线检查 医师签字： 体检结论 注明是否能从事相应特种作业 负责医师签字： 体检单位 盖章 ： 年 月 日 说明 1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业； 2.电工、制冷作业人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上； 3.焊工作业人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上； 4.高处作业人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；5.企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表5.0以上，无色弱，无听觉障碍。 重庆市特种作业人员考试考核申请表 填报日期： 年 月 日 姓 名 性别 年 龄 贴一寸 彩照处 身份证号 文化程度 工作单位 联系电话 申报工种 本工种工龄 培训时间 年 月 日至 年 月 日，共计： 学时 个人简历 违章违规责任事故记录 培训考试情况 内 容 课 时 成绩 授课教师 安全技术理论 安全实操技能 诚信声明 本人符合（ ）资格考试条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。 申请人签名： 培训机构意见： 印章 年 月 日 市培考中心意见： 印章 年 月 日 备注 此表格一式2份，培训机构、市培考中心各一份存档。 重庆市特种作业操作证复审申请表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程度 从事本工种的时间 贴一寸 彩照处 身份证号 工种名称 证书编号 发证日期 复审日期 工作单位 联系电话 近三年从事特种作业的情况 1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 （是□ 否□） 2.是否有2次以上违章行为。 （是□ 否□） 3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。（是□ 否□） 诚信声明 本人符合（ ）资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。 申请人签名： 考核发证机关意见： （印章） 年 月 日 1