ICU护理常规大字版).docVIP

多发伤的护理常规1 一.一般监护：“一问、二看、三摸、四测、五穿刺” 一问：询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。 二看：看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。 三摸：感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。 四测：测体温、脉搏、呼吸、血压。 五穿刺：对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺，并做好记录。 二.实验室监测 1.尿液监测：应每小时测量尿量，尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。 2.血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围，液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降，如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。 3.电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。 4.血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来说，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。 5.血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。 6.血乳糖：严重休克时，血中的乳酸水平上升。 三.重要脏器监护 1.呼吸系统监护：包括临床观察和人工气道的管理；临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。 2.循环系统监护：注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况。还应根据病