消化内科病例模版黄疸.docVIP

德州市人民医院病例记录 入院记录 性别： 职业： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 婚姻： 病史陈述者： 主诉：患者上腹不适1月余，加中伴恶心，呕吐2-3天。 现病史：患者近一个月来无明显诱因出现上腹部不适，有时伴上腹疼痛，无腹胀，不伴烧心，反酸，有时伴黄尿，无恶心，呕吐，无呕血，黑便，无发热，浮肿，无咳嗽，咳痰，无胸闷，心悸，无明显消瘦等。在家口服药物治疗，效果不明显。2-3天症状加重，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以 黄疸待诊 收入我科。本发病以来，患者精神可，饮食差，睡眠可，体重个无明显变化。小便量无异常。 既往史：既往身体将康，否认有肝炎结核病史，无外科手术史，无重大创伤史，吴输血史，药物及食物过敏史，预防接种史随当地进行。 个人史：生于原籍，无长期外出居住史，吸烟史，无饮酒史，无粉尘，放射线级药物接触史，无治游史，无其他不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均健康。 家族史:其子有乙肝病史，患者未查过，家族中遗传病史：无。 月经史; 姓名： 出生地： 体 格 检 查 T c P 次/分 R 次/分 BP / mmHG 患者（青 中 老）年（男 女）性，一般情况可，发育正常，营养（过剩 中等 不良），体形匀称，神志清楚，精神一般，安静面容体位和姿势：自动，正常步态，查体合