危险化学品企业全生产标准化评审申请书.docVIP

附件2 危险化学品企业安全生产标准化 评审申请书 申请企业： （盖 章） 企业类型： 生产企业□ 经营企业□ 申请等级： 二级□ 三级□ 申请日期： 年 月 日 一、企业信息 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 是否倒班 □ 是 □ 否 倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的评审为： 二级企业 □ 三级企业 □ 2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称： 3．安全生产标准化牵头部门： 4．计划在什么时间评审? 5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、有关情况说明 1．近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全、职业健康主要业绩： 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他信息、文件资料 1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否 2. 在提交申请时,请同时提交以下文件： （1）企业安全生产标准化评审申请书； （2）工商营业执照，组织机构代码复印件； （3）安全生产许可证（或经营许可证）复印件； （4）主要负责人和专职安全管理人员培训证明； （5）安全生产标准化管理制度清单和安全生产规章制度清单； （6）安全生产组织机构及安全管理人员名录； （7）企业近三年安全生产事故情况； （8）事故应急预案； （9）重大风险清单； （10）重大危险源清单； （11）重大危险源评估报告及备案资料； （12）重点部位和关键装置清单； （13）危险工艺自动化改造确认表; （14）安全生产标准化自评报告（含自评分值汇总表）； （15）企业基本情况简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； （16）工厂（库区）平面布置图； （17）评审需要的其他材料。 企业自评得分： 法定代表人签名： 日期： 年 月 日 （申请企业盖章） 所在地安全监管部门意见： （注：申请二级企业，所在地设区的市级安全监管部门签署；申请三级企业，所在地县级安全监管部门签署） （安全监管部门盖章） 年 月 日