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养老机构设立申请表 养 老 机 构 名 称 机 构 负 责 人 填 表 日 期 常德市民政局印制 机构 名称 地 址 电 话 邮政编码 所属区、镇、街 开办 日期 登记注册 类型 隶属 关系 运营方式 所有制形式：（国有、集体、股份、个人） 业 务 范 围 基 本 情 况 住房用地使用情况 占地面积 （平方米） 建筑面积 （平方米） 空地面积 （平方米） 房产所有权权属及使用期限 设计床位 总 数 其 中 老人 儿童 残疾人 资金情况 总投资 （万元） 资金来源 医疗设备情况 工作人员 情况 行政人员 医务人员 其 中 医生 护士 护理人员 其他工作人员 申 办 单 位 或 个 人 情 况 单位名称 （个人名称） 地 址 电 话 联系人 主要工作人员情况 姓 名 出生年月 性别 证件及号码 拟任职务 机 构 负 责 人 情 况 姓名 性别 年龄 相 片 民族 政治面貌 文化 程度 家庭住址 电话 邮政编码 身份证号码 户籍所在地 原任职部门 有何特长 职称 机 构 负 责 人 简 历 何年何月至何年何月 在何地何部门 任何职（业） 登 记 管 理 机 关 审 批 意 见 受 理 意 见 承办人： 年 月 日 审 核 承办人： 年 月 日 批 准 年 月 日 登记证号 领证日期 领证人签字 发证人签字 备 注 注：“领证人”为法定代表人或其委托的代理人。 5