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第十六章、肝性脑病 生理学与病理生理学系 张文豪 一、概念（掌握） 二、分类（了解） 三、分期（了解） 四、发病机制（掌握） 五、影响因素（熟悉） 六、防治原则（了解） 一、概念 排除其他已知脑病 ， 继发于肝功能紊乱 一系列严重的神经精神综合征。 HE， hepatic encephalopathy 二、分类 A型：急性肝衰竭相关的脑病 B型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病 C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关 三、分期 一期（前驱期）： 欣快，睡眠节律改变，反应迟缓 轻度扑翼样震颤 二期（昏迷前期）： 行为异常，嗜睡，定向力障碍， 经常扑翼样震颤 三期（昏睡期）： 精神错乱，昏睡 四期（昏迷期）： 神志丧失，不能唤醒 四、发病机制 1氨中毒学说 血氨生成↑,清除↓ 或血脑屏障的通透性↑ →氨通过血脑屏障进入脑内, 脑代谢功能障碍 →肝性脑病 肝性脑病时血氨增高的原因: A肝脏由氨合成尿素↓ B肠道氨的产生↑ a消化吸收功能↓,肠内氨基酸↑ b肾尿素排出↓,弥散入肠道尿素↑ C震颤，躁动→腺苷酸分解↑ →肌肉氨产生↑ 　　　　　　　葡萄糖 *氨干扰脑的能量代谢 1乙酰辅酶Ａ↓, α-酮戊二酸↓→ATP生成↓ 2 NADH↓→ ATP生成↓ 3氨与谷氨酸合成谷氨酰氨→ATP消耗↑ **氨使脑内的神经递质发生改变 中枢兴奋性递质乙酰胆碱↓,谷氨酸↓ 中枢抑制性递质谷氨酰胺↑, γ-氨基丁酸↑ 5-羟色氨↑(5-HT) ***氨对神经细胞膜的抑制作用 1氨与钾离子竞争细胞膜上的钠泵进入细胞,细胞内缺钾 2氨干扰神经细胞膜Na+，K+-ATP酶活性 →细胞内外Na+，K+分布异常 →膜电位，兴奋性，传导性异常 2假性神经递质学说 脑干网状结构上行激动系统中的神经递质去甲肾上腺素和多巴胺被假性神经递质取代时，该系统对大脑皮层的唤醒功能减弱，大脑皮层从兴奋转入抑制，产生昏睡，昏迷。 主要 假性神经递质 正常 苯丙氨酸，酪氨酸 肝脏单胺氧化酶氧化分解 肝功能严重障碍，血中苯乙胺，酪胺↑→脑干网状结构神经细胞内 β-羟化酶→苯乙醇胺，羟苯乙醇胺 肾上腺素能神经元摄取 色氨酸进入脑内↑ 5-羟色胺，作为假性神经递质被肾上腺素能神经摄取 3血浆氨基酸失衡学说 肝功能严重障碍 →血中胰岛素/胰高血糖素↓ →组织蛋白分解代谢↑ →芳香族氨基酸由肝、肌肉入血↑ 肝降解芳香族氨基酸↓，肝糖异生↓ 血胰岛素↑ →肌肉组织利用支链氨基酸↑ 正常 苯丙氨酸→酪氨酸→多巴 多巴脱羧酶 脑内苯丙氨酸↑，抑制酪氨酸羟化酶 →正常神经递质↓ 苯丙氨酸↑ 芳香族氨基酸脱羧酶作用→苯乙胺 β-羟化酶作用 →苯乙醇胺↑ 脑内酪氨酸↑ 芳香族氨基酸脱羧酶作用→酪氨↑→β-羟化酶作用 →羟苯乙醇胺↑ 脑内色氨酸↑→ 5-羟色胺↑ 5-羟色胺既是脑内的抑制性神经递质,又可作为假性神经递质被肾上腺素能神经元摄取,贮存,释放, 5-羟色胺还可抑制酪氨酸转变为多巴胺。 血中氨基酸失衡使脑内假性神经递质↑，并使正常神经递质↓ 4 GABA学说 γ-氨基丁酸既是突触后抑制递质，又是突触前抑制递质。 GABA使细胞膜对Cl-通透性↑ GABA作用于突触后膜→超极化 GABA作用于突触前膜→去极化， 冲动到来时释放递质↓ 神经细胞内GABA谷氨酸脱羧产生 肝性脑病时肠道产生GABA明显↑ 肝对GABA分解↓ 血脑屏障通透性↑ → GABA进入脑内↑ →CNS功能抑制 脑内GABA含量未增加，突触间隙增多 GABA-A受体活性增强 其他神经毒质作用 a硫醇，b酚类，c短链脂肪酸 d吲哚，甲基吲哚 五、影响因素 1氮的负荷↑ 2血脑屏障通透性↑ 3脑敏感性↑ 六、防治原则 1防止诱因 2降低血氨，减少体内氨生成， 促进氨排出 3纠正氨基酸失衡 4促进正常神经递质产生 5肝移植 思考题 1氨对脑的毒性作用表现在哪些方面? 2假性神经递质有哪些?与血浆氨基酸失衡学说有何关系? 3GABA如何引起中枢抑制? 4肝性脑病的概念. * * 丙酮酸 NADH NAD+ NH3↑ 乙酰辅酶Ａ↓＋胆碱　　乙酰胆碱↓ 草酰乙酸 柠檬酸 α-酮戊二酸↓ CoA 琥珀酸 _ _ ATP↓ NADH↓ NAD+ +NH3 谷氨酸↓ NH3 + 谷氨酰胺↑ ATP↓ A