1.基本医疗保险关系转移接续申请表.doc-附表1.docVIP

附表1 基本医疗保险关系转移接续申请表 （此表由申请人或代办人填写） 编号： 参保人员信息 姓名 性别 年龄 公民身份号码 联系电话 户籍地址 户籍类型① □居民 □农业 □非农业 联系地址 邮政编码 原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码② 原参保地经办机构地址及邮编 原参保地经办人 现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型 □职工医保 □居民医保 □其他（请说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓名 与参保人关系 联系电话 联系地址 邮政编码 申请人（或代办人）（签字）： 社保经办机构经办人（签章）： 申请时间： 年 月 日 年 月 日 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。 2