第十八章危重患者的镇静与镇痛详细分析.ppt

一、危重患者的镇静 （一）危重患者镇静的目的与指征 目的： 增加患者舒适感、消除焦虑和不良记忆、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和治疗、减轻或抑制生理应激反应以及防止或减少患者日后出现精神障碍。 指征： 1、精神障碍治疗 2、辅助床边诊断性操作或治疗 3、诱导患者睡眠 4、减轻患者因焦虑不安引起的应激反应 （一）危重患者镇静的目的与指征 1.精神障碍的治疗 A：脑部器质性疾病：脑外伤、癫痫 B：并存其他疾病：机体营养情况极差、感染、电解质及酸碱紊乱 C：原本存在的疾病：抑郁症、精神分裂 D：无明确原因，术后或伤后数天出现可逆性波动性的急性精神紊乱综合征：意识、认知、记忆定向、精神运动行为以及睡眠方面的紊乱 创伤后应激紊乱（PTSD） 术后精神障碍综合征（PMDS） 术后急性精神混乱状态 术后谵妄 术后认知障碍 （一）危重患者镇静的目的与指征 2.辅助床边诊断性操作或治疗 无机械通气患者的镇静：目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件。 机械通气患者的镇静：目的是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。 （一）危重患者镇静的目的与指征 3.诱导患者睡眠 睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。 失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。 （一）危重患者镇静的目的与指征 4.减轻应激反应 降低病人的应激反应和代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，从而减少应激对机体的损害，加快机体恢复。 SAS镇静、躁动评分 Sedation-Agitation Scale, SAS ：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分 （二）镇静深度的监测 Ramasay评分和OAA/S评分 ASA特别规定：了解病史、体格检查、评价气道有无困难、必要化验检查、备好急救复苏药品及设备 目标制定：主要取决于患者病程阶段和所有治疗的支持措施。一般ICU镇静希望患者易于唤醒，维持正常的睡眠清醒节律，机械通气需要深度镇静。 （二）镇静深度的监测 （二）镇静深度的监测 White评分标准： 1分：清醒、警觉。 2分：清醒但嗜睡。 3分：嗜睡易唤醒。 4分：入睡．但物理刺激可唤醒。 5分：入睡，不可唤醒。 （二）镇静深度的监测 Brussels镇静评分（Brusselssedationscale 1分：不能被唤醒。 2分：对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应。 3分：对声音刺激有反应。 4分：清醒且平静。 5分：激动。 此评分法相对简单易记，各级别之间差别明显。 （三）常用镇静镇静药物 医学“神话”的水平－－ 呼之即睡，唤之即醒 理想药物应具备以下特征： 1.对呼吸和循环抑制轻微 2.不影响其他药物的生物降解 3.消除方式不依赖于肝肾和肺功能 4.消除半衰期短，且代谢产物无生物活性 5.无药物蓄积作用 2、巴比妥类 苯巴比妥、硫喷妥钠 可引起血压明显下降，心输出量下降，使用较少。 4、丙泊酚 是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 丙泊酚 丙泊酚 5、右美托咪啶 相对选择性 α2 受体激动剂。 作用于中枢α2肾上腺素受体， 而产生镇静与镇 痛的作用，因其起效快。作用消失快，易于唤 醒，并对呼吸中枢无影响而在ICU广泛使用与术后 镇静，可引起心动过缓和低血压。 使用方法：负荷剂量 静脉注射：0.08μg/kg （四）长期镇静药物剂量 1、丙泊酚 单次注射计量：1.0~2.0mg/kg 持续输注计量：0.5~1.5mg/kg/h 靶控输注：血浆或效应室浓度控制在0.5~2ug/ml 2、咪达唑仑 负荷剂量0.01~0.05mg/kg，间隔时间10~15分钟 重复给药。 维持剂量0.01~0.1mg/ kg.h ，若同时使用阿片类 药物可适当减量。下调初始速率的10%~25%。 推荐意见 1、对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 2、需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 3、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。 4、长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。 5、对接受镇静治疗的病人，应实施每日唤醒计划。 6、 镇静药长期（ 7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。 二、危重患者的镇痛 危重患者疼痛的原因： 疾病、有创操作、创伤。 疼痛引起睡眠不足、疲乏和定向障碍。 烦躁状态与疼痛有很大关