肝纤维化中西医合诊疗指南.docVIP

肝纤维化中西医结合诊疗指南 中国中西医结合学会肝病专业委员会 肝纤维化在国际疾病分类（internationalclassification of disease，ICD-10）中可作为一种病名（K74.001），但主要是一种组织病理学概念。 肝纤维化指肝组织内细胞外基质（extracellularmat-rix，ECM）成分过度增生与异常沉积，导致肝脏结构和（或）功能异常的病理变化，结构上表现为肝窦毛细血管化与肝小叶内以及汇管区纤维化；功能上可以表现为肝功能减退、门静脉 高压等。其形成机制主要由于肝炎病毒、酒精、药物与毒物、血吸虫、代谢和遗传、胆汁淤积、自身免疫性肝病等多种损伤因素长期慢性刺激肝脏，使肝窦内肝星状细胞的活化，胶原等ECM成分代谢失衡，生成大于降解，促使肝脏ECM沉积与组织结构重构。肝纤维化见于大多数不同病因的慢性肝脏疾病中，进一步发展可形成肝硬化，严重影响患者健康与生命。前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%；另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9年（1～18.4年）的随访研究表明，进展为肝硬化的发生率为23%[1-3]。因此抗肝纤维化是慢性肝病的重要治疗措施。 20世纪60～80年代，肝纤维化的形态学特征及其在慢性肝病中的重要作用得到较明确的阐述，但多被认为是一种被动的不可逆过程。近20年来，肝纤维化的研究取得了长足进展，主要体现在：①概念上，明确肝纤维化是机体对慢性损伤的修复反应，是一种主动性的基质增生病理过程；②病理形成机制上，明确肝纤维化形成的细胞学基础是肝星状细胞活化，基本了解调控肝星状细胞激活的分子机制，如自由基、ECM环境与细胞因子、尤其转化生长因子-β1等刺激细胞活化的信号转导机制；③诊断方面，对于肝纤维化尤其是丙型肝炎肝纤维化的自然进展、发生的危险因子、遗传与环境影响因素等基本了解，肝纤维化的组织病理学诊断标准基本建立，血清学综合诊断取得显著进展；④治疗上，证实肝纤维化与一定程度的肝硬化都是可逆的，部分药物可促进肝纤维化逆转，尤其是中医药具有较好的综合疗效。 传统中医学并无肝纤维化概念。中西医结合抗肝纤维化研究经历了3个阶段：①临床探索时期（20世纪50～70年代）。对肝纤维化的认识往往与其病变结果——肝硬化相联系，并参照“癥积”、“胁痛”等中医病证，辨证论治；②实验研究时期（20世纪70年代末至90年代初），即中药抗肝纤维化作用的实验验证，代表性研究包括强肝软坚汤、丹参、桃仁及其提取物、葫芦素B、齐墩果酸、甘草甜素、粉防己碱等；③新药临床试验与作用机制研究时期（20世纪90年代以后），即在中药新药研究原则与循证医学原理的指导下，采用多中心、随机对照、肝组织病理学检查等方法评价中药抗肝纤维化临床疗效，并采用现代生命科学方法研究有效中药的作用机制与配伍原理。2001年9月，在上海召开全国首次中西医结合防治肝纤维化专题会议，交流总结了我国中西医结合肝纤维化的研究成果， 具有标志性意义。 为了充分认识肝纤维化防治的重要性，对中西医结合诊断与治疗肝纤维化的研究成果进行总结，为从事肝脏疾病防治的中医、中西医结合临床医师 提供指导性意见，本学会组织国内专家，自2003年开始，经多次讨论修改，编写成本指南，以供参考。正文中有关推荐意见所依据的证据共分3个级别 5个等次，见表1。 1 诊断 1.1 临床表现 肝纤维化患者的临床表现无特异性，差异较大。常见的临床表现有：疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适或胀或痛、面色晦暗、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉弦细等。部分患者可无明显症状与体征，或可表现为伴同于 原发病的其他临床表现。 1.2 病理学、实验室和影像学检查 1.2.1 组织病理学检查 肝组织病理学检查是明确诊断、衡量炎症与纤维化程度以及判定药物疗效的最重要依据。肝组织病理学检查的基本要求包括：力求用粗针穿刺（最好用16G），标本长度1㎝以上，至少在镜下包括6个以上汇管区。肝组织病理学检查标本应做连续切片，常规做苏木精-伊红、Masson三色染色和（或）网状纤维染色。 根据纤维增生程度与部位，将肝纤维化程度分别分为l～4期[4]（stage，S，见表2）。也可参照Knodell、Ishak、Scheuer、Chevallier等[5-8]评分系统了解肝脏纤维化程度。 1.2.2 影像学检查 B型超声波、电子计算机断层扫描（computed tomograph，CT）和（或）核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的合理选用及相互对照验证，有助于动态观察纤维化程度。量化或半定量化标准观察肝脏弹性、肝脏体积、肝脏表面的形态、肝包膜厚度、肝实质、肝内血管和胆管、脾脏和脾静脉以及胆囊等指标的改变，对纤维化的诊断和评估病变的活动度可