腰椎间盘症微创术治疗进展.docVIP

腰椎间盘症微创手术治疗进展 厦门光亮骨伤科（颈肩腰腿痛）医院 [摘要] 近年来微创脊柱外科发展迅速，腰椎间盘突出症的微创治疗是其重要组成部分，有损伤小、疗效满意的优势。本文分成经皮针类穿刺微创技术和经皮置管类微创技术两类，总结各种微创手术方法临床应用的现状与进展。 [关键词] 腰椎间盘突出症；外科手术，微创性 腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。随着基础理论研究的深入和检查治疗设备的发展，微创外科手术方式应用于腰椎间盘突出症的治疗明显增多。微创外科是指经非传统手术途径并借助医学影像设备、内镜和显微镜等特殊手术器械和仪器对疾病进行诊断和治疗的技术和方法[1，2]。微创脊柱外科主要包括经皮穿刺技术和内镜辅助技术。从1964年Smith首先报告[3]经皮椎间盘髓核溶解术，开创了微创脊柱外科技术的先河，到1975年日本Hijikata首次报道[4]应用经皮穿刺椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症获得成功，很多学者进行了勇敢的探索，特别是近20年来，由于神经生物学、脊柱外科学、影像学、疼痛学和材料学的发展，内镜技术和微创介入治疗的应用，使我们诊治LDH有了更多的微创手术方式供选择。本文就其现状与进展作一综述。 经皮针类穿刺微创技术 经皮髓核化学溶解术 基本原理是木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶可将髓核内的蛋白多糖解聚，使髓核溶解脱水，从而实现椎间盘的间接减压，达到解除神经根压迫的目的。经过一系列实验与临床研究，证实木瓜凝乳蛋白酶溶核技术具有较确切的疗效，1982年批准其在临床上应用，其临床优良率达70%～80%。主要并发症为过敏反应（0.5%）、脑与脊髓损伤（0.03%）、灼性神经痛、椎间盘炎等，并发症虽少见但常产生严重后果[5]。目前采用较多的是胶原蛋白酶，此酶能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不损伤邻近结构中的酶，且过敏反应更低，现今已取代木瓜凝乳蛋白酶。目前临床上主要有以下5种方法：（1）经皮斜刺或后方直刺椎间盘（盘内）注射法；（2）经皮椎间孔应膜外侧隐窝突出物局部（局外）注射法；（3）经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外侧隐窝穿刺法，此法系盘外注射的改进法，由宋文阁等提出并应用于临床；（4）经皮棘突旁硬膜外注射法；（5）经皮切吸与胶原酶注射联合法。目前国外均有使用。近年发展以胶原酶靶点注射来提高疗效和用来治疗脱出型椎间盘突出，“药达病所，酶达底物”成为胶原酶化学溶核术治疗的基本要求。CT引导、C型臂X线影像监视也是唯一的安全保障手段[7]。牟桂玲等[8]调查6家协作单位，截止2004年底共完成约3000例胶原酶化学溶解术，共发生严重并发症31例，包括胶原酶误入蛛网膜下腔、神经根损伤、硬膜外间隙感染、溶解期腹压增加导致髓核再脱出引起马尾神经综合征、截瘫等。正确选择适应证、规范性操作可以减少严重并发症的发生。 经皮穿刺三氧溶核术 此是近年来在欧洲国家应用的一种治疗方法。目前认为其机制是，三氧氧化髓核中蛋白多糖，破坏髓核细胞，抑制免疫反应，且有抗炎镇痛作用。Bonetti等[9]通过研究认为，将O2-O3的混合气体注射到神经根周围也可以缓解疼痛，中期随访有效率为77.9%。何庆[10]等采用浓度为50～60μg/ml的三氧在每间盘注射10～18ml治疗179例LDH患者，随访3～12月，优良率为88.3%。MutoM[11]等对2200例经保守治疗至少2月无效，伴下腰痛或坐骨神经痛的LDH患者行O2-O3间盘内或椎间孔内注射治疗，依据McNab评定标准，随访6个月时有效率为80%，18个月时有效率为75%，未发现近、远期并发症。并对其中420位患者行CT检查，结果显示突出间盘体积回缩为63%，同时认为导致该治疗方法失败的原因有突出间盘的钙化、椎管狭窄、硬膜外间隙纤维化。何晓峰等[12]认为其最佳适应证是腰椎间盘膨出及轻、中度突出合并根性症状者，对突出程度较重及合并脱垂者疗效欠佳，同时认为二次治疗可提高疗效。三氧溶核术国内外报道尚未发现严重不良后果，但有23%的患者术后症状和体征“反跳”，认为与椎间盘内压力暂时性升高关系密切，部分患者无需任何治疗，症状严重者可对症。三氧与胶原酶联合应用，王达建[13]报道的效果优于单用，CT引导可提高穿刺准确性，在严格掌握适应证的情况下，椎间盘内三氧注射是治疗腰椎间盘突出症较有效且安全的方法，总有效率达93.2%。 椎间盘内电热疗法 此法的原理是通过热量使胶原组织发生固缩，凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织，灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入[14]。椎间盘是一个相对无血管分布的组织，在治疗过程中可以对其不间断施加热能，通过椎间盘外的脑脊液循环及锥体血循环带走多余的热量，以避免损伤外侧的神经根及韧带等正常组织，使治疗的选择性较好，并发症减少[15]。同时，胶原组织的固缩及