息县中医院院级控员(病历书写)选拔试题.docVIP

息县中医院《病历书写基本规范》（新版、含中医病历）测试题 姓名 成绩 一、填空题（每格1分，共50分） 1、病历书写应当（基本原则） 、 、 、 、 、 。 2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 、 、 等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、 、 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和 。 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由 签署知情同意书，并及时记录。 7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 、 、 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 、 、 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 等情况，并取得其书面同意。 9、门（急）病历内容包括 、 、 、 等。 10、门（急）诊病历书写时限应当 完成。 11、急诊病历书写就诊时间应当具体到 。 12、主诉：是指促使患者就诊的 。 13、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院 内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院 内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡 内完成。 14、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 小时内完成。内容包括 、 、 等。 15、手术安全核查记录应有 、 和 三方核对、确认并签字。 16、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。内容包括 、 、参加抢救的医务人员姓名 及 等。记录抢救时间应当具体到 。 17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、检查项目、检查结果、报告日期、 。 二、是非题：每题1分，共35分 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（ ） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（ ） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ ） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（ ） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ ） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（ ） 7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（ ） 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（