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循序渐进，优化老年高血压管理 北京大学第一医院 老年内科 刘梅林 　　随着大量循证医学研究的发展，高血压的防治观点也循证而动。基于高血压的流行病学和临床证据的积累，近年来国内外的高血压指南均陆续进行修订，如已发表的2010版中国高血压防治指南、英国临床优化研究所修订的2011版成人高血压临床管理指南(简称NICE指南)、2011年美国心脏病学会基金会与美国心脏学会联合发表的老年高血压专家共识(简称ACCF/AHA老年高血压共识)，以及期待中的美国高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第8次报告(简称JNC8)等。　　新指南的启示—— 重视 老年高血压管理　　2010版中国高血压防治指南：新指南在2005版的基础上经多方探讨，历时两年完成。除了更新部分新观念外，指南也增加了儿童青少年高血压、继发性高血压等“特殊人群”章节，并强调对高血压患者进行全面的评估，根据患者的心血管总危险度选择治疗措施。在老年高血压这一章节中，新指南较2005版更为详尽：　　? 新增了老年高血压患者的临床特点：收缩压增高，脉压增大，血压波动大，常见血压昼夜节律异常，白大衣高血压增多，假性高血压增多。　　? 修订了老年高血压的定义：明确指出,年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压(收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg)可定义为老年高血压。　　? 新增了老年高血压的理想降压药物条件——平稳、有效;安全、不良反应少;服药简便、依从性好，但对于药物的选择方面无特殊推荐。　　2011版NICE指南：基于包括高龄老年人群中的高血压试验(HYVET)在内的多项老年或高龄老年高血压患者研究结果，使得老年高血压的治疗得到肯定，2011版NICE指南基于这些循证证据新增了多项老年高血压的治疗推荐：　　? 初始治疗时机：任何年龄的2期高血压患者均应接受降压药物治疗。　　? 治疗目标：80岁的高血压患者的降压目标值为140/90mmHg;≥80岁的高血压患者的降压目标值为150/90mmHg。　　? 药物选择：55岁的高血压患者初始降压治疗首选钙拮抗剂(CCBs)，若不能耐受CCBs，可选择噻嗪类利尿剂。　　2011年ACCF/AHA老年高血压共识：该共识是迄今为止国外首部老年高血压专家共识，强调了高血压对老年患者靶器官的损害，推荐无并发症老年高血压患者的靶目标血压值为140/90 mmHg，并结合患者的合并症及药物的特点作出了个体化的治疗推荐。其中值得关注的是，该共识强调了CCBs间的异质性，并由此导致了CCBs临床应用上的差异：　　? CCBs对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异;　　? 体位性低血压与眩晕和跌倒风险增加相关，必须避免使用短效、快速释放的二氢吡啶类CCBs;　　? 在具有潜在传导缺陷的老年高血压患者中，维拉帕米和地尔硫卓可发生突发的心脏传导阻滞;　　? 第一代CCBs(硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓)避免用于左室收缩功能不全的患者。　　除了上述指南和共识外，JNC8虽然尚未正式发表，但美国高血压学会(ASH)主席George L. Bakris在受访时透露，新指南将重点突出老年高血压的联合治疗和起始治疗，以及血压控制水平。可见，在全球人口老龄化的今天，无论国内还是国外，对于老年高血压防治的重视均达到了前所未有的程度。此外，随着老年和高龄老年高血压相关研究的发展，对老年高血压的认识也更为深入，因此也有必要对老年高血压管理进行完善和更新。　　亟待具有中国特色的老年高血压专家共识　　我国新近公布的第六次全国人口普查数据显示，≥60岁的人口比例达到13.26%，而2002年的全国居民营养与健康状况调查资料显示，≥60岁的人群中高血压的患病率为49%，即≥60岁的高血压患者数高达8900万。但仅32.2%的老年高血压患者接受降压治疗，而血压控制率仅为7.6%。由此可见我国迫切需要通过教育和优化治疗以提高老年高血压患者的治疗率和血压控制率。　　2011年ACCF/AHA老年高血压共识的发表虽然对于我国老年高血压患者具有一定的借鉴作用，但人种的差异势必对疾病造成一定的影响。如在高血压的发病机理中，钠盐的摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，钾盐摄入量与血压水平呈负相关，而我国大部分地区，人均每天盐摄入量超过12~15g，反映膳食钠/钾量的24小时尿钠/钾比值大于6，远高于西方人群(2~3)。因此，相对于西方人群，控制钠盐摄入量对于中国人群的高血压防治更为重要，而适用于盐敏感性高血压的CCBs也同样更适合中国高血压患者。在高血压并发症方面，与西方人群相比，我国高血压患者的卒中发生风险更高(图1)，脑卒中的威胁尤甚于冠心病，在临床治疗试验中，卒中/心梗的发病比值为5~8:1，而在西方高