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2013版卫生行政执法文书目录及范本 1、产品样品采样记录 3 2、非产品样品采样记录 4 3、产品样品确认告知书 5 4、检验结果告知书 6 5、卫生监督意见书 7 6、卫生行政执法事项审批表 8 7、卫生行政控制决定书 9 8、解除卫生行政控制决定书 10 9、查封、扣押决定书 11 10、查封、扣押处理决定书 12 11、查封、扣押延期通知书 13 12、物品清单 14 13、公告 15 14、封条 15、案件受理记录 17 16、立 案 报 告 18 17、案 件 移 送 书 19 18、现场检查笔录 20 19、询问笔录 21 20、证据先行登记保存决定书 22 21、证据先行登记保存处理决定书 23 22、案件调查终结报告 24 23、合议记录 25 24、行政处罚事先告知书 26 25、陈述和申辩笔录 27 26、陈述和申辩复核意见书 28 27、行政处罚听证通知书 29 28、听证笔录 30 29、听证意见书 31 30、行政处罚决定书 32 33、当场行政处罚决定书 33 32、送达回执 34 33、催告书 35 34、强制执行申请书 36 35、结案报告 37 36、续页 38 37、行政执法建议书 39 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：2013-001 产品样品采样记录 被采样人：吉利望族食品有限公司 采样地址：吉利市解放路32号 采样方法：随机 采样时间 ×××× 年 12 月 05 日 10 时 30 分 采样目的：检验菌落总数 大肠菌群 致病菌 样品名称 规　格 数量 包装状况或储存条件 生产日期或批号 生产或进口代理单位 采样地点 望族牌纯牛奶 450毫升/盒 2盒/份×2 纸盒装，包装完好 座机电话号码01202 吉利望族食品有限公司 吉利望族食品有限公司2号成品仓库内 以下空白 被采样人签名： 李 × ×　卫生监督员签名　陈　× ×　　王　× × 某某市卫生局（盖章） ××××年　2月　05日 ××××年 2 月 05 日 ××××年　2　月05日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：2013- 非产品样品采样记录 被采样人： 采样地点： 采样方法： 采样时间 年 月 日 时 分 采样目的： 采样设备或仪器： 采集样品名称： 采集样品编号: 采集样品份数： 被采样物品或场所状况： 被采样人签名： 卫生监督员签名 年 月 日 年　 月 日 芜湖县卫生局（盖章） 年　 月 日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 卫 生 行 政 执 法 文 书 产品样品确认告知书 文号：鄂卫食确[2013]56号 吉利望族食品有限公司： 本机关依法于 2013 年 2 月 11日在海州市凤凰超市有限公司 采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地 ， 2012年 3 月 6 日生产的批号为 座机电话号码 ，规格为 450毫升/盒 ，标识为望族 的 望族牌纯牛奶 样品。根据 《健康相关产品国家卫生监督抽检规定》第七条第二款 的规定，你单位可在收到本告知书 7 日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。 逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。 对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。 联系地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 办公时间： 某某市卫生局（盖章） 2013年2 月15 日 备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。 卫 生 行 政 执 法 文 书 检验结果告知书 文号：鄂食检告[2013]45号 吉利望族食品有限公司 ： 本机关依法对你单位 望族牌纯牛奶　进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合 ，详见检测报告（编号： ）。 依据 的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起 日内提出书面复核申请，并申明理由。 有下列情形之一的，不予复检： 一、产品微生物指标超标的； 二、留样超过保质期的； 三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的； 四、已进行过复检的； 五、逾期提出复检申请的； 六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。 特此告知。 联系人： 联系电话： 当事人签收： 某某市卫生局（盖章） 年 月 日 年 　 月 　 日 备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。 卫 生