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第二十二章 抗心律失常药 心律失常 (arrhythmias)是心肌细胞电活动异常引起的心动频率和规律的异常。此时心脏正常激动和运动顺序发生障碍，是严重的心脏疾病。 心律失常分为缓慢型和快速型心律失常。 快速型心律失常临床表现有： 心动过速、纤颤、扑动。 心律失常的治疗手段主要为药物治疗。 严重可采用非药物治疗。 第一节 心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理 （一）心肌细胞膜电位 静息膜电位（resting membrane potential） 又为极化状态。细胞内膜电位较细胞外负90mV(-90mV)。 动作电位(action potential,AP) ：分为5相,合称为动作电位时程（APD） （二）快反应与慢反应电活动 快反应电位：由Na＋内流引发，膜电位（静息电位）高（－80～－95mV）、除极和传导速度快（整个去极时程仅1～2ms）。 心房肌、心室肌和浦肯野纤维的电活动属此种类型。其细胞称为快反应细胞。 慢反应电位：由Ca2＋缓慢内流引起。膜电位小（－40～－70mV），除极和传导速度慢（0相时程长，2相时程亦长，整个去极时程达7ms. 窦房结、房室结的电活动属此种类型。其细称为慢反应细胞。 (三)自律性：心脏的起搏组织、传导系统自身在复极4相末期出现Na＋或Ca2＋的缓慢内流和K＋外流，引起自发舒张期除极，达到阈电位时，激动膜通道，引起兴奋。 Na+内流加快和/或K+外流减慢，4相自动除极速率在快反应细胞其自律性加快。 Ca2+内流加快和/或K+外流减慢，4相自动除极速率在慢反应细胞其自律性加快。 膜电位减小，快反应细胞表现为慢反应电活动，自律性因而加快。 （四）传导性 膜反应性（membrane responsiveness）: 指膜电位(静息电位)水平与其所激发的0相APD上升最大速率(Vmax)之间的关系。静息电位水平负值越小，0相上升速度越慢，传导速度亦慢。 （五）有效不应期（ERP） 1 绝对不应期：0～3相前期。 2 有效不应期：3相后期～复极基本完成 ERP的长短，多与APD一致，即APD延长，ERP亦延长。ERP的缩短或浦肯野纤维分支的ERP不一致，均易形成折返激动。 二、心律失常发生的电生理学机制 （一）冲动形成障碍 1 自律性增高 窦房结功能提高或潜在起搏点的自律性增强，均可导致冲动形成的异常。或非自律细胞静息电位降低到－60mV以下时亦能出现自律性，形成反复冲动，而引起心律失常。 ２ 后除极与触发 后除极可分为早后除极，迟后除极。 早后除极（early after depolarization）： 心肌尚未完全复极时出现的除极。多出现在2或3相。主要是由于Ca2＋内流所致。 早后除极的最大舒张电位水平较高（负值小）。在此电位水平快Na＋内向电流失活，而慢Ca2＋内向电流被激活，出现频率快，振幅小的振荡电位，发放异常冲动，此即所谓的触发活动（triggered activity），结果导致心律失常。 迟后除极（delayed after epolarization）： 出现在完全复极后舒张早期的除极。 其发生机制可能是由于细胞内Ca2+超负荷，引起短暂Na+内流所致。 （二）冲动传导障碍 传导减慢 1 单纯性传导障碍 传导阻滞 单向传导阻滞 2 折返激动（reentry）： 折返激动是引起期前收缩、心动过速、扑动和纤颤的原因。单次折返引起期前收缩，连续则引起阵发性心动过速、扑动、颤动。 折返激动的形成，除因在心肌病变部位发生单向传导阻滞外，尚因ERP的缩短和心肌组织存在环形通路。 折返激动也可发生在房室交界组织。 第二节 抗心律失常药作用及分类 （一）?抗心律失常药的基本作用 1.降低自律性： 抑制4相Na+内流、促K+外流而↑最大舒张电位、↓4相斜率、或↓阈电位、或延长APD。 2.改善传导消除折返： 减慢传导而使单向阻滞变为双向阻滞，由此取消折返。如奎尼丁、普鲁卡因胺； 或加快传导而使单向阻滞取消而取消折返。如利多卡因。 3.减少后除极与触发：阻Ca2+、Na+内流 4.改变ERP ① 绝对延长ERP：如奎尼丁同时延长APD和ERP，但显著延长ERP，ERP/APD＞1，减少期前收缩发生的机会； ② 相对延长ERP。如利多卡因缩短ERP同时也缩短APD,但缩短APD更为明显，ERP/APD＞1，由此对额外冲动的传播起到一定的抑制作用； ③ 提高邻近细胞ERP的均一性。 根据药物对心肌电生理的作用，可分为以下四类: 表22-1 抗心律失常药电生理作用及分类 类别 作用机制 电生理作用